지금까지 동양인과 서양인 눈꺼풀의 해부학적 차이에 대한 많은 연구가 있었습니다. Asian blepharoplasty에 관한 대부분의 책과 논문 서두에 언급되듯이 가장 특징적인 육안해부학적 차이는 쌍꺼풀주름의 부재(lack of palpebral fold)와 몽고주름의 존재 (presence of epicanthus)로 알려져 왔고 동양인 눈꺼풀 해부학의 두가지 기본 전제로서 공리(axiom)처럼 여겨지고 있습니다.

Epicanthus는 현재 ‘a vertical fold of skin over the angle of the inner canthus of the eye, Mosby's Medical Dictionary’의 의미로 사용되고 있고, 동양인 눈꺼풀에 나타나는 인종적 특성 (peculiar ethnic characteristics of Asian eyelid )이라는 애매한 표현으로 설명되기도 합니다. Epicanthus는 미약한 정도까지 포함시키면 대부분의 동양인에 나타난다고 성형외과 교과서 Plastic Surgery(Neligan. 2013)에 기술되어 있고 국내에서 몽고주름으로 흔히 불려집니다. 교과서상 동양인은 홑꺼풀이나 다양한 주름을 가진 쌍꺼풀들을 나타내고, 또한 다양한 형태의 epicanthus를 가지고 있다고 기술되고 있습니다. 육안 해부학적으로 서양인의 내안각은 물방울 형태로 노출되어 있는 반면 동양인의 내안각은 다양하게 변형되어 있고 흘러내린 연부조직(drooping of soft tissue beyond the distal end of upper eyelid)에 의해 일부가 가려져 있는 경우가 많습니다. 동양인의 눈꺼풀에서 해부학적으로 epicanthus라 지칭되고 있는 것은 이 윗눈꺼풀 연부조직 부위입니다.

서양인 눈꺼풀과 구별되는 동양인 눈꺼풀의 여러 해부학적 특성들 중 epicanthus는 아직까지 의학적으로 규명되지 못한 수수께끼(mystery) 같은 존재였고 epicanthus를 처음 명명한 F. A. von Ammon 이래로 선천성 기형(congenital malformation)의 개념이 적용된 병리학적 관점의 원인추정이 주된 연구 방향이었습니다.

이외에도 잊혀져 있던 많은 학자들의 다양한 의견들이 있었습니다. 그 중에는 우리가 주목해야할 관점들도 있었습니다. 우리는 동양인의 눈꺼풀 해부학에 난제로 남아있는 epicanthus의 발생학적 원인이나 구성물의 특성을 연구하기에 앞서, 이미 기정사실화 되어 존재여부가 의심되지 않고 있는 epicanthus라는 병리학적 구조물의 원래의 개념 정의와 역사시간적으로 변화된 의미, 초기 epicanthus hypothesis의 학술적 도입, 수용과정과 과학적 타당성에 대하여 본질적으로 다시 고찰해볼 필요가 있습니다.

자연은 인간의 인식과 무관하게 있는 그대로 존재하는 것입니다. 다만 과학자가 새로운 것이라 생각되는 것을 발견한 후 학문적 진리를 찾으려고 연구하는 과정에 특정한 것이 존재한다고 인식, 명명하고 이를 설명하기위한 가설을 세우는 것입니다. 하지만 이러한 가설속의 인식이나 사실들은 실제로는 옳지 않거나 존재하지 않는 경우도 적지 않습니다. ‘opthalmology’라는 용어를 도입한 Himly는 Ammon의 지도교수였고, Ammon 또한 epicanthus, epiblepharon, blepharophimosis, canthoplasty 등의 용어와 개념을 도입한 선구자 중 한 사람입니다. Ammon이 epicanthus와 함께 Asian eyelid에 도입한 개념인 epiblepharon은 이미 자연적으로 도태되어 현재도 제한적으로 쓰여지기는 하지만 원래의 개념정의와는 거리가 있습니다. 초기 안과학, 성형외과학이 성립되던 19세기초에, 다른 많은 해부학적 명칭이나 개념들과 같이 도입된 epicanthus concept의 과학적 타당성에 대하여 현대의학의 기준으로 재고하고 검증해 볼 필요가 있는 것입니다. 최소한 동양인의 눈꺼풀 해부학에 epicanthus라는 병리학적 개념을 적용하는 것이 적절한 지에 대하여는 반드시 재고해볼 필요가 있습니다.

우리는 먼저 Epicanthus라는 개념과 용어를 완전히 내려놓고 동양인의 눈꺼풀을 고정관념없이 객관적으로 다시 관찰하고 기술해 볼 필요가 있습니다.

1913년 인류학자 Bean은 epicanthus에 대한 개념없이 동양인의 눈을 다음과 같이 묘사하였습니다.

In the Mongolian, the lid disappears beneath the fold above, only the lashes project, and the inner end of the upper lid is attached below the inner end of the lower lid, which passes under it. The lids are occluded evenly in the European, and the line of occlusion is more or less straight and horizontal from the inner canthus to the outer, whereas in the Mongolian eye the upper lid overlaps the lower lid at the inner canthus, where the line of occlusion is not continuous, and the upper lid forms a bow with a dip at the nasal end and the convexity upward.

‘눈머리에서 윗눈꺼풀이 아래눈꺼풀로 겹쳐지고 있다. 윗눈꺼풀이 눈의 내안각에 오목함을 만들면서 곡면을 형성하고 있다.’ 고 표현하고 있습니다. 눈머리 윗눈꺼풀 주름에 대한 표현은 없음을 알 수 있습니다.

Epicanthal fold(Epicanthus)는 원래 Ammon의 정의상 윗눈꺼풀에서 시작하는 주름을 의미하는 것입니다. 분류 또한 윗눈꺼풀의 시작점을 기준으로 하였습니다. 그는 논문에 다음과 같이 기술하였습니다.

“Ich bezeichne mit Epicanthus die angeborene Augenwinkelfalte---중략, ”

“나는 선천성 안각주름을 Epicanthus라고 명명한다. Epicanthus는 Metopon (palpebronasal skin을 지칭하는 단어로 Ammon이 당시 명명한 용어)피부의 선천적 기형이다. Epicanthus congenitus는 안검열(palpebral fissure)의 기형이 아닌 내안각 주변피부의 기형이다. Metopon주변피부가 선천적으로 기형인 경우가 대부분이다.”

실제로 동양인의 윗눈꺼풀에 쌍꺼풀 주름(palpebral fold)외에는 주름(fold)이라고 부를 만한 구조물은 없습니다. 동양인의 눈꺼풀에서 쌍꺼풀 외에 주름(fold)이라고 명칭할 수 있는 부분은 내안각 하부 피부의 주름 (lower canthal fold, fold of anterior skin edge of canthal margin)일 것입니다. (많은 사람들이 이 주름부분만을 몽고주름으로 잘못 인식하고 있습니다.) 현재 시점에서 epicanthal fold의 의학사전적 의미가 ‘누호를 가리는 윗눈꺼풀 피부주름’을 지칭하는 것으로 사용되는 것을 고려하면 fold라는 단어는 동양인의 윗눈꺼풀을 기술하기에는 합당하지 않은 표현과 용어라는 것을 알 수 있습니다. 동양인의 눈머리는 육안해부학 상 Epicanthal drooping 혹은 drooping of supracanthal soft tissue와 lower canthal fold가 적절한 표현일 것입니다.

Epicanthus를 표현하는 국어 의학용어는 2001년 우리말 ‘눈구석주름’으로 개정되기 전 ‘내안각췌피(內眼角贅皮)’였습니다. ‘贅,췌’는 혹, 불거져나온 살덩어리를 의미하는 글자입니다. 內眼角贅皮는 독일의학을 아시아권에서 제일 먼저 받아들인 일본 해부학자들이 붙인 명칭으로 일본과 중국에서는 아직도 이 명칭이 epicanthus를 의미하는 의학용어로 사용되고 있습니다. 내안각췌피는 눈구석덧살의 의미이고 ‘주름’의 의미는 없음을 알 수 있습니다. 당시의 일본학자들은 동양인에게 epicanthus라는 개념을 적용하고 번역함에 있어 해부학적으로 주름이라는 개념이 적절치 않다고 생각했던 것 같습니다. 왜냐하면 동양인의 내안각주위 윗눈꺼풀에 주름 구조가 없기 때문입니다. 한편 과거에 epicanthus와 비슷한 의미로 사용되기도 하던 Mongolian fold는 蒙古ひだ、蒙古襞(일본), 蒙古襞, 蒙古褶(중국), 몽고주름(한국)으로 직역되고 있고 3개국 단어 모두에 ‘주름’의 의미가 담겨있음을 알 수 있습니다.

그렇다면 epicanthus나 Mongolian fold의 개념과 용어들에 왜 이러한 혼동 혹은 오류처럼 보이는 측면들이 존재하는 것일까요? 우리가 이러한 의문들을 해소하기 위해서는 epicanthus concept의 초기 정의와 함께 그 의미가 180여년의 시간에 따라 점차 변질된 과정을 고찰해볼 필요가 있습니다.

동양인의 쌍꺼풀주름(palpebral fold), 내안각 주위의 연부조직(pericanthal soft tissue), 내안각(medial canthus)에는 너무도 다양한 변형이 존재하지만, palpebral fold의 유무나 다양한 형태, 눈머리를 덮는 덧살과 아랫눈꺼풀로 흐르는 주름의 정도가 눈매를 특징짓는 중요한 요인으로 작용하고 있습니다. 다양하게 변형된 동양인의 palpebral fold 구조와 눈머리 연부조직이나 내안각의 변형은 수술적 경험상 밀접한 해부학적 관계가 있다고 생각되는 것이 많은 성형외과의사들이 공감하는 바이지만, 지금까지 이러한 해부학적 측면들의 연관성은 거의 연구되지 못하였습니다. 역사적으로 동양인의 눈머리 해부학은 안과, 성형외과학이 성립되던 1800년대 초기부터epicanthus라는 개념이 도입되면서 생물학적 인종론의 관점에서 발생학적 기형(developmental anomaly)의 하나로 설명되어져 왔습니다. 하지만 생물학적 인종론이 과학적인 측면에서 부정된 현재까지도 여전히 이러한 병리학적 관점이 주된 기조를 이루고 있습니다. 즉, Ammon이 1831년에 epicanthus라는 병리학적 개념을 Asian eyelid에까지 적용하였는데, 서양인과 달리 대부분의 정상 동양인의 눈꺼풀에 epicanthus라는 발생학적 구조물이 잔존할 수 있다는 집단 발달정체기형이론(Hemmungbildung)이 학술적 배경이었습니다. 이 후 epicanthus의 존재는 지금까지도 기정사실처럼 여겨지고 있습니다. 그 의미가 원래의 정의에서 변질된 측면이 있고 단순히 서술적인 의미(descriptive meaning)로 쓰이는 것으로 볼 수도 있지만, 현재도 의학교과서와 논문들에 여전히 epicanthal fold라는 용어와 분류가 흔히 쓰이고 있습니다.

우리는 학문적 기술이나 토론 시 혼동을 피하기 위해서라도 최소한 epicanthus 용어의 의학적 정의라도 보다 명확히 할 필요가 있습니다. 우리가 현재 epicanthus, epicanthal fold라고 부르는 것은 과연 무엇일까요? 동양인 눈꺼풀에서 정확히 어디서부터 어디까지를 지칭하는 것일까요? 정말 우리가 epicanthus라는 명칭으로 부를 만한, 특정할 수 있는 해부학적 구조물이 동양인에 존재하는 것일까요?

만약 동양인에만 나타나는 특별한 해부학적 구조물이 있다고 인정한다면 ‘동양인과 서양인의 눈꺼풀사이에 근본적인 해부학적 차이가 존재할 수 있는가’ 라는 보다 본질적인 의문과 딜레마에 빠지게 됩니다. 생물학자 Mayr는 종(species)이란 상호교배하는 자연개체군들의 집단으로서 다른 집단들과는 생식적으로 격리된 것이라고 생물학적 종 개념을 정의했습니다. 생물학적으로 지구상의 인류는 모두 Homo sapiens, 동일 종(species)으로 간주하는 것이 현재의 과학적 보편개념(general concept)이므로 인종 간에 근본적인 해부학적 차이가 존재한다는 가정(postulation)은 받아들여지기 어려운 것입니다. 과거 20세기 초까지 생물학적 인종론이 주장되던 시기까지 epicanthus와 함께 몽고인종만의 해부학적 특징으로 여겨지던 몽고반점(Mongolian spot)도 모든 인종에 나타나는 것으로 밝혀진 바 있습니다. 현재 어떠한 해부학 교과서도 인종간의 구조적 차이에 대하여 기술하고 있지 않습니다. Epicanthus를 동양인에만 집단적으로 나타나는 발달정체 기형으로서 독립적, 인종 구별적 해부학적 구조물로 간주하고 도입된 epicanthus hypothesis논문에는 현대의학의 기준을 적용하면 모두 인용하기 어려울 정도로 많은 오류들이 존재합니다. 지금까지도 epicanthus의 형성원인이나 실체에 대한 의학교과서적인 내용은 ‘unclear’ 즉 ‘아직 모른다‘ 입니다. 현재 epicanthus 자체의 의학적 정의도 모호하지만 대부분의 동양인이 구별하기도 힘든 다양한 형태의 epicanthus가 나타난다는 점을 고려하면 이를 선천성 기형의 관점에서 이해하고 분류하기에는 타당하지 않은 측면이 많습니다. 2003년 인간게놈프로젝트(Human Genome Project)에서 지구상 모든 인류의 DNA가 99% 일치하며 생물학적으로 단일한 인종(Homo sapiens sapiens)임이 유전학적, 생물학적으로 천명된 것을 감안하면 동양인에게만, 또한 눈꺼풀에만 epicanthus라는 특이한 해부학적 구조가 보편적으로 존재한다고 보는 것은 매우 모순적인 가정이라 보아야 할 것입니다. 하지만 동양인의 눈꺼풀 해부학에 대한 현재의 지배적인 medical paradigm 에는 여전히epicanthus concept이 중요한 자리를 차지하고 있다는 것을 부정할 수 없습니다.

Epicanthus는 최근의 인류학, 진화생물학, 의학적 연구결과를 반영하여 새로운 관점에서 규명, 이해할 필요가 있으며 이는 동양인의 lack of palpebral fold를 설명하는 데 있어서 동일선상에 있는 과제이기도 합니다. 동양인의 Palpebral fold는 출생 시부터 존재하는 경우 외에도 다양한 생애주기 동안 발현됩니다. 이는 해부학적 구조의 잠재성(latency)을 암시하는 것입니다. 현대생물학의 근간인 진화생물학적 관점에서, ‘침팬지에도 있는 쌍꺼풀주름(palpebral fold)이 유독 동양인에만 존재하지 않을 수 있는가’ 라는 의문을 가져본다면, 우리가 현재 가지고 있는 동양인 눈꺼풀 해부학적 개념의 기본전제를 이루고 있는 두가지 고정관념(sterotype)들에 대하여 수정되어야 할 과학적 오류(fallacy)가 있는 것은 아닌 지 검증해야 할 타당성과 필요성은 충분할 것입니다.

Asian eyelid가 Caucasian eyelid와 비교하여 어떻게 다른 지에 대한 논문들과 동양인의 앞트임이나 쌍꺼풀 수술방법에 대한 많은 논문이 있지만, 앞서 제기한 Epicanthus와 palpebral fold에 대한 근본적인 물음에 대한 검증이나, 만약 동양인만의 lack of palpebral fold와 presence of epicanthus가 생물학적으로 가능한 현상이라면 과거의 집단 발달정체 기형이론(Hemmungsbiludung) 외에, 현재의 과학적 보편개념으로 수용할 수 있는 타당한 원인이나 기전을 추정 규명하는 논문이나 교과서 내용은 거의 없습니다.

우리가 Asian eyelid에 대한 올바른 수술방법을 정립하기 위해서는 먼저 논란이 되고 있는 부분들의 근본적인 해부학적 개념부터 명백히 규명하는 데에서 출발해야 할 것입니다. 먼저 과거의 연구자료와 논문들을 review하여 우리가 현재 Asian eyelid에 대하여 가지고 있는 해부학적 개념(current anatomical concept of Asian eyelid), 특히 epicanthus와 palpebral fold에 대한 해부학적 통념의 역사적 형성과정을 확인하고 검증할 필요가 있으며 이를 바탕으로 anatomy of Asian eyelid와 Asian blepharoplasty에 대한 올바른 연구 방향을 잡아야 할 것입니다. anatomy of Asian eyelid에 대한 controversy들을 이해하려면, 먼저 이 모든 것이 시작된 19세기 근대 유럽의학으로 돌아가야만 합니다. 이야기는 1800년 초반 독일의 대학도시 괴팅겐에서 시작되어 200여년의 세월 동안 프랑스 등 유럽국가들, 미국, 캐나다, 일본, 중국의 학자들로 이어집니다.

postscript 역사적으로 각국의 저자에 따라 ‘epicanthus’를 다양하게 해석하거나 수정정의하고 새롭게 분류하려는 과정들을 거쳐왔습니다. 또한 동양인의 눈머리 구조에 대하여 기술한 논문들에서 epicanthus외에 유사한 개념의 용어로 Epicanthis aquisitus, plica palpebronasalis, Mongolenfalte, Mongolian fold, bride Mongolique, plica marginalis, hemiepicanthus, Mongolian eye등 다양한 명칭들이 나타나고 그 학술적 의미 또한 시대, 나라, 학자에 따라 다양하게 부여되었습니다. 국내에서는 epicanthus에 대한 공식의학용어가 내안각췌피에서 2001년부터 눈구석주름으로 개정되어 사용되고 있고, 일반인들은 여전히 몽고주름이라 부르고 있습니다. Epicanthus는 학술적 개념에 대한 controversy 뿐 만 아니라 다양한 외국어 용어와 국어 용어가 주는 confusion과 직관적 어감으로 인한 misperception도 상당하다고 보여집니다.

쌍꺼풀주름을 의미하는 영어로는 현재 영어권에서 ‘supratarsal crease, palpebral fold’가 주로 사용되고, 독어로는 ‘obere lidfalte’가 주로 사용됩니다. 동양인에서는 홑꺼풀(single eyelid)과 대비하여 주름이 있는 눈꺼풀의 의미로 쌍꺼풀(double eyelid)이라는 용어를 구분하여 사용하지만 서양 언어에서는 사실 이런 개념이 없었고 eyelid, Augenlid가 당연히 주름이 있는 눈꺼풀을 의미하는 단어였습니다. 현재는 double eyelid, doppel augenlid라는 용어가 각각 사용되지만, 오래되지 않았고 동양계 현지인들이 주로 사용하는 용어라고 보아야 할 것입니다. 19세기의 독일 의학 문헌들에는 쌍꺼풀주름(palpebral fold)를 지칭하는 특정 의학용어가 아예 나타나지 않습니다. 앞으로 연재될 글에서는 용어로 인한 개념적 혼란을 피하기 위해 epicanthus 등 비숫한 의미의 관련 단어들을 원어(영어, 독어, 라틴어) 그대로 표기하고, 쌍꺼풀 (주름있는 눈꺼풀)과의 혼동을 피하기 위해 쌍꺼풀주름을 의미하는 용어로는 palpebral fold로 표기하되 이를 의미하는 논문상의 다양한 영어, 독일어는 원문 그대로 표기 후 (palpebral fold)를 병기합니다.

프랑스의 Motais는 1925년 논문(F. Motais : Trois années d'ophthalmologie en Cochinchine , Ann. d'ocul. 162:661, 1925)에서 epicanthus를 동양인의 눈머리에 일반적으로 나타나는 정상구조(normal fold)인 bride mongolique와는 구별(contradistinction) 되는 별개의 것으로 인식하였고 아래와 같이 기술하였습니다. 미국의 Gifford도 1928년 논문에서 epicanthus가 Caucasian과 Mongolian에 같은 빈도로 나타난다고 하였고 Motais와 같은 견해를 기술하였습니다.

“The bride mongolique differs greatly from the epicanthus, with which it is often compared. Epicanthus concerns the skin of the region lateral to the nose. Its inferior insertion terminates in the cheek; its superior, in the middle of the internal portion of the superior lid. It has a concavity freely external. The bride mongolique, on the contrary, involves only the skin of the superior lid and reaches the inferior lid only to disappear; it continues simply the pad of which it is a part. Its concavity is inferiorly external.”

bride mongolique 는 현재도 프랑스에서 쓰이고 있는 용어로 Epicanthus와는 구별되는, 동양인의 인종적 특성인 눈머리 구조를 의미하는 단어로 쓰이고 있습니다. 프랑스 의학사전의 뜻풀이는 다음과 같습니다.

bride mongolique : Dictionnaire médical de l'Académie de Médecine – version 2016 mongolian fold Repli orbito-palpébral recouvrant partiellement ou totalement l’angle interne de l’œil. C’est un caractère que l’on rencontre dans les races jaunes chez lesquelles il est associé à un repli adipeux supplémentaire de la paupière supérieure.

영어로 번역하면 다음과 같은 뜻이 됩니다.

Orbito-palpebral fold partially or totally covering the internal angle of the eye. It is a character found in the yellow races, in which it is associated with an supplementary adipose fold of the upper eyelid.

Epicanthus (=pli palpébro-nasal ) plica palpebronasalis (TA) palpebronasal fold, medial canthic fold Repli semi-lunaire de la peau, presque vertical et habituellement symétrique, qui recouvre la commissure médiale de l’œil, sans lui adhérer. Il coïncide presque toujours avec un arrêt de développement ou un effondrement des os de la base du nez. On distingue un pli palpébro-nasal supérieur et un pli palpébro-nasal inférieur, selon l’origine du repli semi-lunaire. Le pli naso-palpébral est normalement présent dans certaines races, notamment la race jaune.

영어로 번역하면 다음과 같은 뜻이 됩니다.

Semi-lunar fold of the skin, almost vertical and usually symmetrical, which covers the medial commissure of the eye without adhering to it. It almost always coincides with an arrest of development or a collapse of the bones of the base of the nose. There is an upper palpebral-nasal fold and a lower palpebral-nasal fold, depending on the origin of the semilunar fold. The naso-palpebral fold is normally present in some races, including the yellow race.

현재 한국에서는 epicanthus, Mongolian fold, 내안각췌피, 몽고주름 등이 같은 뜻을 가진 단어로 간주되고 있습니다. 이우주 의학사전의 몽고주름(= epicanthus)의 뜻은 다음과 같습니다.

“눈구석주름, 내안각주름, 내안각췌피(內眼角贅皮), 몽고주름. 코의 옆에 세로로 있는 피부의 주름으로서 때때로 비측안각(鼻側眼角)을 덮기도 한다. 어떤 인종에게는 선천성 이상으로 되어 있으나, 다른 인종에게는 정상적으로 존재한다.”

하지만 의학이나 생명과학 분야의 사전이나 문헌별로 뜻풀이는 다소 차이를 보이고 있습니다. 강영희교수의 생명과학대사전의 몽고주름(Mongolian fold) 뜻은 다음과 같습니다.

“사람의 상안검피개벽에서 내안각 바로 밑의 피부를 향해 비스듬히 안쪽아래방향으로 뻗는 주름. 주름의 발달 정도에 따라 내안각에 있는 눈물고랑의 일부 또는 전부가 주름으로 덮인다. 코카소이드에서는 적고 몽골로이드계 집단에서는 많이 볼 수 있다. 한국인이나 중국인의 경우에는 70% 이상이 이러한 현상이 나타나지만, 동남아시아인에게서는 잘 나타나지 않는다. 내안각벽이 있는 안검은 그 내부에 지방층이 있고 그 때문에 한랭적응을 하는 것으로 간주된다.”

영어권에서는 epicanthus, epicanthal fold와 Mongolian fold가 같은 뜻을 가진 단어로 간주되고 있고 epicanthus의 원래 정의와 비슷하게 skin fold of upper eyelid로 뜻풀이 되고 있습니다.

여타 나라와 구별되는 Motais와 프랑스학자들만의 epicanthus에 대한 관점은 1851년에 Ammon이후 처음으로 epicanthus에 대한 심도있는 학술논문을 작성한 Sichel과 관계가 있습니다. Sichel은 독일에서 태어나고 교육받은 프랑스인 안과의사였습니다. 그는 독일 Frankfurt에서 태어났고 Würzburg, Tübingen, Berlin대학에서 의학을 공부하였습니다. 그는 1832년에 파리에 최초의 안과클리닉을 개설한 의사로서 프랑스의 초기 안과 성립에 기여하였고 저명한 안과의사인 Desmarres 등이 그의 제자입니다. Sichel은 프랑스어로 쓴 논문 (Memoire sur l'Epicanthus et sur une espece particuliere et non encore decrite de tumeur lacrymale, avec des fiynres intercalees dans le texte.)에서 Ammon의 Epicanthus에 대한 질병 명명은 수용하면서도 그 원인에 대해서는 다소 비판적인 입장이었습니다.

그는 독일학자 FRITZE의 Plastiche chirugie, 1845책에서 epicanthus그림을 인용하면서 다음과 같이 언급하였습니다.

“Epicanthus palpebralis에 대하여 피부주름의 둥근 부분과 그 범위가 매우 일정하게 묘사된 것은 과장이 있는 것 같다. 적어도 수술을 집도하면서 개인적으로 그림처럼 일정한 주름을 본 적은 단 한번도 없었다.”

Sichel은 Epicanthus가 race caucasienne 보다 race mongole에서 더 흔하게 나타난다고 보았습니다. Sichel은 Epicanthus가 인상학적으로 동북아시아, 중국, 일본, 티벳을 포함하여 멀리 북쪽으로 아메리카 대륙을 지나 말레이 계통으로 수 많은 섬에 정착한 race mongole의 얼굴형이라고 보았습니다. 또한 ‘transition de la race caucasienne a la race mongole = Transition between the Caucasian and Mongolian race’ 즉, 인종 전환일 가능성에 대해서도 언급하였습니다. 하지만 그는 자신의 견해에 대한 근거로 Epicanthus가 납작하고 넓은 모양의 Ossa nasi 때문에 생긴다고 보았습니다.

Ammon은 안과학 분야에서 가장 많은 문헌을 남겼지만, 성형외과 분야의 선구자 중 한 명이기도 합니다. 1818 년 Ammon은 Leipzig University에서 의학을 시작했고 6개월 후부터 Göttingen의 Georgia Augusta University에서 공부를 계속했습니다. 여기서 Ammon의 지도교수는 해부학자이자 안과의사인 Karl Himly (1772- 1837)와 Konrad Johann Martin Langenbeck (1776-1851)이었습니다. 5대인종을 처음으로 분류하고 인류학의 시조라 불리는 Blumenbach 도 당시 이 대학의 해부학교수이었습니다. 우리가 현재 서양인을 지칭하는 용어인 Caucasian은 Blumenbach 의 논문에서 유래합니다.

Himly와 Langenbeck의 영향은 Ammon의 안과 학술활동을 통해 볼 수 있습니다. Ammon은 안과학에 가장 관심을 갖게 되었고, 특히 눈의 정상 및 병리학적 발달과 해부학 분야였습니다. Ammon은 졸업 후 파리와 남부 독일을 여행하면서 스터디 투어를 하기도 했고 이 여행에서 얻은 경험을 독일과 프랑스 수술의 유사점을 조사한 논문에 기술하기도 했습니다. 1828년 Ammon은 Dresden의 Surgical Medical Academy의 교수(Professor of General Pathology, Pharmacology, and Clinical Medicine )로 임명되었고 열정적으로 안과, 성형외과 학술활동을 시작하게 됩니다.

Ammon은 1831년의 짧은 epicanthus 논문 이후 1841년 그의 유명한 안과학 저서 Klinische Darstellungen der Krankheiten des menschlichen Auges에서 epicanthus를 간단하게 기술하였습니다.

Ammon은 1842년 Die Plastische Chirurgie란 성형외과 책을 집필하였는데 이 책은 당시 성형외과라는 새로운 분야를 심도있게 검토한 첫번째 문헌(The first critical review of the new field of plastic surgery) 이라고 평가되기도 합니다.

Ammon은 당시의 성형 수술 분야에 막대한 영향을 끼쳤고 Dieffenbach와의 우정은 그의 성형외과 논문, 특히 입술과 눈꺼풀부분에 대한 새로운 방법의 발표들을 통해 성형 수술에 큰 공헌을 하게 했습니다. 그는 안과적 성형 수술에 특별한 관심을 가지고 있었고 Die Plastische Chirurgie 에서 눈에 대한 해부학적 지식을 바탕으로 blepharoplasty와 canthoplasty에 대하여 전체적으로 깊이 있는 설명을 하였습니다.

Ammon은 1860년에 80여페이지 분량의 epicanthus에 대한 종합적인 논문을 발표하면서 자신의 epicanthus hypothesis를 비평하였던 Sichel에게 다음과 같은 편지를 보냈습니다.

파리에 계시는 지헬 박사(Dr. J. Sichel)께

존경하는 동료, 지헬박사님! 1831년에 당시만 해도 잘 알려지지 않은 안면피부의 기형에 대한 글을 작성했고, 직접 Epicanthus라고 이름 붙였습니다만, 이를 묘사한 그림과 함께 안전한 치료방법인 Rhinoraphe에 대한 내용도 추가했습니다. 논문이 알려지기 시작하자마자 독일 내에서 Epicanthus와 그 치료법에 대해 알려지고, 번역을 통해 외국에도 출판되면서, 이제껏 무시해왔던 사람 안면기형에 대해 유럽대륙에서뿐만 아니라 대서양을 넘어서도 알아보고, 수술을 하고 또 치료까지 할 수 있게 됐습니다. 불과 몇 해 만에 Epicanthus라는 현상은 고요하게 'Tour de Monde'와 같은 존재가 되어버렸습니다. 그간 저는 Epicanthus를 주제로 더 방대한 논문을 작성하기 위해 저와 또 다른 이들이 관찰한 연구 결과들을 수집해왔습니다. 바로 그때, 안과학의 오래된 동지인, 박사님이 Epicanthus에 대해 비판적인 논문을 발표했습니다. 이미 오래전부터 안과학 연구에서 박사님은 마음이 잘 맞는 동료였으며, 박사의 논문을 통해 epicanthus 학설은 한 발 더 전진했으며, 박사는 앞으로의 연구에 자극을 주는 스승이 되었습니다. 그 결과를 논문에서 간결한 설명으로 기록할 것입니다. 박사께서 Epicanthus에 대한 저의 첫 논문의 상당한 부분에 주목해 주시고, 이를 새롭게 이 분야를 이어갈 2세대들에게 알리는 작업을 하면서 보여주신 관심에 대해 깊은 감사를 표하고자 이 논문을 박사께 바치고자 합니다. 제가 안과학 분야에서 박사의 업적들을 애호해왔듯이 다음 세대들도 박사님처럼 이같이 새로운 사실에 주목하는 관용을 베풀 수 있기를 진심으로 바랍니다.

이 논문에서 저는 Epicanthus을 그 발생, 민족, 인상, 치료의 측면에서 설명했습니다. 박사와 저의 연구의 결과는 세부적인 관점에서 어긋나기도 하지만, 일치하는 부분들 또한 많습니다. 박사가 발표한 새로운 사실들에 대해 제가 입증한 부분도 있지만, 어떤 점은 제한적으로만 입증 가능했고, 동의할 수 없는 점도 있습니다. 이로 인해 서로의 지식에 채워야 할 부분들이 생겼고 이는 앞으로 조금 더 심화된 연구를 통해 채워 나가야 할 것입니다. 이렇게 함으로써, Epicanthus의 역사가 짧지만, 낡은 학설을 대체하는 새로운 학설들이 생겨나면서, 발전해 나가야 하는 운명을 가진 생명력 넘치는 과학의 현상이 의심과 입증, 확장과 제한 등 여러 단계를 거치면서 중요한 발견을 이룰 수 있을 것입니다. 큰 그림으로 봤을 때, 세부적인 사항에서 충분한 노력이 새롭고 지속적인 연구의 원동력이 되줄 것입니다. 힘만으로는 끝을 맺을 수 없습니다. 인간은 쉬지 않고 연구하는 데에 비해 과학은 서서히 길고 긴 길을 돌아가서야 번영과 진흥에 이릅니다. 이 논문의 내용은 주로 선천적인 Epicanthus에 대해 다루고 있습니다. 그 외 epicanthus의 형태로 눈썹과 비근, 내안각 사이의 안면 부위인 Metopon 피부표피 관련 질환인, Epicanthus acquisitus는 제5장에서 논하고 있으나, 이는 기형으로서 Epicanthus의 범위에는 속하지 않습니다. 저는 이 증상에 Epicanthis라는 이름을 붙였고, 발생원인과 치료에 대해 직접 관찰한 사례를 짧고 간결하게 작성했습니다. Epicanthis에 대한 학설은 Epicanthus congenitus와는 구분해야 할 것입니다. 이제까지 Epicanthus congenitus와 통일하여 관찰해온 것은 착오, 실수와 오해의 근원이 되어왔습니다. 이 논문이 의사와 과학자들에게 Epicanthus, Epiblepharon과 같은 사람 안면피부의 기형에 대한 지속적인 연구를 위해 새로운 관심을 불러일으킬 수 있게 되길 바랍니다. 또한, 현재까지 거의 주의를 기울이지 않았던 다양한 분야의 지식들이 전체 인종(race)에 대한 연구로 지속되어야 할 것입니다.

Epicanthus와 Epiblepharon이 나타나는 피부구조와 이 두 가지에 대한 병리해부학적 조사도 보충되어야 합니다. 또한, 다양한 인종에게 발생하는 Epicanthus와 Epiblepharon에 대해 사체해부에 바탕을 둔 정확한 입증과정도 진행할 필요가 있습니다. 앞으로의 논문에 역사적 또는 학술적으로 종합한 내용들은, Fr. von Siebold의 논문을 제외하고는, 단편적인 현상에 불과하며, 해부학적 또는 생리학적인 관점에서 엄격하게 따져본다면 불충분하다는 점을 인정합니다. Fr. von Siebold만이 여행을 통한 인류학적 관찰을 통해, 이런 점들을 논문에 적용했습니다. 이런 의미에서, 앞으로 예정된 프로이센의 동아시아 원정탐험대에 참여하는 학자들이 이와 같은 사실들에 주목을 해주었으면 합니다! 프로이센 탐험대의 가장 잘 알려진 대원인 드레스덴 출신, Wilhelm Heine가 epicanthus 발생(Epicanthische Bildung)을 민족학적 해석으로 기꺼이 조사해줄 것으로 기대합니다.

1860년 5월,
드레스덴에서 아몬 (Dr. v. Ammon) 드림

다시 자세히 기술하겠지만 Ammon은 1860년에 발표한 epicanthus에 대한 종합적인 논문에서 Sichel의 인종론적 관점을 반박하며 재차 선천성 기형 (congenital malformation)이라 주장하였습니다. 하지만 편지내용과 논문을 상세히 보면 Ammon도 자신의 학문적 주장을 완전히 단정한 것은 아니고 인종론적 학설에 대한 확인의 필요성과 여지를 남겨두었음을 알 수 있습니다.

현재 Epicanthus는 세계보건기구에서 질병과 증상을 분류한 ICD10에 등재되어 있고 선천성기형 그룹인 Q10.3 other congenital malformations of eyelid에 속해 있습니다. International List of Causes of Death 는 첫번째 국제질병분류 edition으로서 1893년에 international statistical institute에 의해 채택되었습니다. 세계보건기구에서는 1948년 ICD6부터 이를 담당하고 있고 현재 100개국 이상에서 사용되고 있습니다. 이러한 epicanthus의 의학적 위치에도 불구하고 현재 epicanthus concept은 의사들도 혼동스러워하는 모호한 해부학적, 병리학적 혹은 인종특성적 개념으로 남아 있습니다.

Epicanthal fold는 의학 외에 생물인류학에서도 관심도가 높은 이슈중의 하나입니다. 막스 플랑크 연구소의 진화 인류학 분과 (Max Planck Institue for Evolutionary Anthropology) 에서 2016년 발간한 인류학 책에 다음과 같은 내용이 나옵니다.

For both the epicanthic eye fold and for single eyelids, we don’t know the genetic basis for these traits, nor do we even know whether there was indeed positive selection for these traits, so all of this is purely speculative.

‘Nobody knows exactly about the epicanthus yet’가 현재 epicanthus의 학문적 상태에 대한 가장 적절한 표현일 것입니다.

Epicanthus hypothesis가 발표된 지 180년 이상 지나고 있지만 아직도 epicanthus가 의학적으로 정확히 규명되지 못하고 있습니다. 많은 연구와 논쟁이 있었지만 발생원인에 대한 현재의 지식은 ‘still unclear’이고 초기에 추정된 원인들이 아직도 거의 그대로 인용되고 있습니다. 하지만 더욱 문제인 것은 현대 생물학의 발달로 인해 ‘epicanthus의 발생원인이 무엇인가’ 라는 질문에 대하여, 우리는 기형학적 혹은 정상 생물학적 어느 쪽으로도 현대과학의 보편적 개념내에서는 답할 수 없는 논리학적 오류(fallacy of false dilemma)에 빠져 있다는 것입니다. 동양인에만 집단적으로 나타나는 기형학적 개념이나, 생물학적 인종론의 바탕하에 동양인 눈꺼풀에 정상적으로 독특한 해부학적 구조가 존재한다는 개념은 더이상 현대과학의 보편개념으로 수용할 수 없는 가정(unacceptable postulation)들이 된 것입니다. 19세기는 생물학적 인종론(biological racism), 특히 다원론적 인종론(polygenism)이 prevailing theory였으므로 epicanthus라는 해부학적 구조물의 존재를 가정할 수 있었으나 현대과학의 기준으로는 이러한 가정을 수용하기 어려운 것입니다. 1950년 유네스코가 인류는 모두 같은 종인 호모 사피엔스에 속한다고 하였고 생물학적으로 인종을 나누는 것을 부정하였지만 이전까지는 인류학자들의 관점이 그렇지 않았습니다. 하버드대학의 인류학 교수였던 E. A. Hooton은 다원론적 인종론적 믿음(polygenism belief)을 가지고 있었고 동양인의 눈에 대하여 다음과 같이 이분법적으로 언급한 바 있습니다.

“Only two sharply contrasted variety of eyes in modern human : the Mongoloid eye and the non-Mongolid eye.”

Hooton은 Oxford university에서 general anthropology 학위를 받은 후 1912년부터 Harvard University에서 강의를 하였고 1930년부터 1954년까지 Harvard 의 인류학 교수였습니다. 또한 1928년부터 1942년까지 American journal of physical anthropology의 Editor였습니다. 그는 Harvard University를 미국 인류학, 조금 과장하면 세계 인류학의 본산으로 만든 인물로 이후 미국 인류학회의 영향력 있는 인물은 거의 모두 그의 제자들이라고 해도 과언이 아닙니다. 그런 그가 polygenism belief를 가졌다는 것을 감안하면 그 이전 서구 지식층의 보편적인 인종론이 어떠했는 지는 짐작이 갈 것입니다. 생물학적 인종론이 보편적으로 부정된 것은 그리 오래 되지 않았습니다. 현재의 인류학은 Blumenbach의 비교해부학에서 출발했던 과거의 인종론적 인류학과는 달리 분자생물학과 유전학을 기반으로 한 진화생물학적 접근을 통해 인류를 연구하는 학문분야이며 생물인류학이라고 불리기도 합니다. 생물인류학에서 쓰이는 용어 epicanthal fold는 the fold of skin over the lower part of the eye, 즉 눈구석하부의 주름을 의미하는 descriptive terminology이며 의학분야에서 쓰는 epicanthal fold의 정의와는 차이가 있습니다. 생물인류학에서는 epicanthal fold와 Asian single eyelid를 특정 인구집단의 normal phenotypic trait으로 보고 연구하는 경향입니다.

이제 우리는 처음부터 본질적으로 다시 생각해 볼 필요가 있습니다. 우리가 성형외과적 관점의 epicanthus 연구에서 현재의 논리학적 딜레마에 빠져 있는 근본적 이유는 질문자체에서 찾아야 합니다. 지금까지 대부분의 해부학자들이 epicanthus에 대하여 생각하고 연구하던 것은 ‘epicanthus의 발생원인이 무엇인가, 구성조직은 무엇인가, 해부학적 구조는 어떻게 되어 있나’ 라는 질문에 대한 해답을 찾는 것이었습니다. ‘epicanthus의 발생원인이 무엇인가’ 등의 질문에는 ‘발생원인을 규명해야 할 epicanthus라는 개별적인 해부학적 구조물이 존재한다’ 라는 가정이 숨어있습니다. ‘epicanthus의 발생원인이 무엇인가’ 라는 질문은 실제로는 ‘epicanthus가 존재하는가’ 라는 질문을 포함한 복합적 질문(complex question)인 것입니다. 복합적 질문이 타당성을 얻으려면 ‘epicanthus라는 해부학적 구조물이 존재한다’ 라는 명제가 먼저 증명되어야 만 합니다. 그렇지 않으면 우리는 fallacy of complex question에서 비롯되는 딜레마들에서 빠져 나올 수 없습니다.

우리는 180여년전 이미 학문적으로 수용되고 오랫동안 교과서에 존재해온 epicanthus hypothesis의 선입관(preconception)으로 인해 ‘epicanthus가 존재하는가’ 라는 보다 상위에 있는 명제에 대한 의문을 가지지 못하고 fallacy of complex question에 빠져 있었던 것입니다. 이러한 복합적 질문의 오류는 상위 명제가 참이 아닐 경우 필연적으로 또다른 오류를 낳게 될 수 밖에 없고, 우리는 현대의학의 보편적 개념내에서 epicanthus라는 특정 해부학적 구조물을 규명할 수 없는 dilemma에 빠져 있었던 것입니다. 하지만 이러한 fallacy는 별로 인지되지 못하였고 최근 2016년 논문에서도 epicanthus의 발생원인에 대하여 관성적으로 developmental error 관점의 기형학적 추정들이 제시되고 있습니다. manifestation of Asian medial canthus 혹은 epicanthus를 명확히 규명하려면, 우리도 모르는 사이에 빠져 있던 현재의 dilemma에서 빠져나와 가장 기본적인 명제부터 다시 검증해야만 합니다. 그렇게 하지 않으면 fallacy of complex question에서 유발되는 학술적 딜레마들에서 빠져 나올 수 없는 것입니다. Anatomy of Asian eyelid에 대한 현재까지의 학술적 연구는 ‘Epicanthus 가 존재한다’, ‘palpebral fold가 존재하지 않는다’라는 것이 보이지 않는 전제(premise)였습니다. 하지만 이러한 기본전제가 되는 명제(proposition)들이 참인지 거짓인지에 대한 본질적인 의심과 논증은 이루어진 적이 없습니다. 위의 주요 명제들에 대한 증명 혹은 반증은 짧고 쉽게 설명될 수 있는 것이 아니지만, 우리의 해부학적 통념을 이루고 있는 알려진 지식들과, 가려져 있던 세계2차대전 이전의 역사적 사실들, 해부학, 인류학, 기형학, 발생학, 생물학의 학문적 자료들을 복합적으로 리뷰, 분석하는 과정에서 저절로 이루어질 것입니다.

만약 위의 명제들이 참이 아니라면, 즉, 지금까지의 고정관념과는 달리 epicanthus라는 특정한 해부학적 구조물이 존재하지 않는다면 우리가 현재 epicanthus라고 부르던 것은 어떻게 논리적 설명이 가능할까요? 이제 우리는 이렇게 질문해 볼 수 있을 것입니다.

“what is the manifestation of Asian medial canthus such as a lower canthal fold?”

우리는 특별한 해부학적 구조가 아니라 one manifestation of the many gross-anatomical deformations of Asian eyelid 으로서 lower canthal fold of Asian eyelid를 파악하고 설명할 수 있을 것입니다. 이에 대한 힌트는 이미 우리가 쓰고 있는 용어에서 찾을 수 있고 우리는 은연중에 학문적 진실을 향해 다가서고 있는지도 모릅니다. 우리는 이미 epicanthus에 대한 설명으로 ‘normal ethnic characteristics of Asian eyelid’ 라는 description을 흔히 사용하고 있습니다. 의학논문들에 사용되는 ‘normal ethnic characteristics’ 라는 설명은 기형학(teratology)적 개념을 설명하기 위한 용어가 아니라 진화생물학의 subspecies를 설명하는 용어들입니다.

Subspecies에 대한 정의로는 Mayr와 Ashlock(1991)의 개념이 널리 받아 들여지고 있습니다.

“A subspecies is an aggregate of phenotypically similar populations of a species inhabiting a geographic subdivision of the range of that species and differing taxonomically from other populations of that species.”

In general, subspecies can be considered a defined intraspecific population characterized by differences (Morphological, ecoological, Phenological, etc..) from the Typical population. These characterisitcs must belong to a localized and well precise population, and they must always fall within the general variability range of the entire species.

subspecies 의 개념은 동일한 species이고 교배가 가능하지만, 오랜 시간 지리적 환경적 격리로 인해 외형적 차이가 있는 것을 분류하는 것입니다. Darwin의 진화론에 영감을 준 갈라파고스 제도의 핀치새가 종과 아종의 진화에 대한 대표적인 예입니다. 스웨덴 Uppsala universitet의 L. Andersson 연구진은2015년 아종에 관한 의미있는 유전학적 논문(Evolution of Darwin's finches and their beaks revealed by genome sequencing. Nature. 2015 Feb 19;518(7539):371-5.)을 Nature지에 발표하였습니다.

다윈이 관찰한 핀치새 13종과 이들의 친척 2종 등 15종 120마리의 표본을 채취해 전체 genome을 분석, 진화의 역사와 부리 모양 변화 요인을 조사했습니다. 연구진은 이를 통해 섬으로 분리돼 있기는 하지만 비교적 좁은 지역에 서식하는 이들 핀치새의 부리 모양이 다양하게 진화(evolution of beak shape in response to environmental changes) 하는 데에는 'ALX1'이라는 유전자에 나타나는 genetic variation이 중요 요인이라는 사실을 밝혀냈습니다. Andersson은 "가장 의미있는 사실은 ALX1 locus의 genetic variation이 다윈 핀치새 종들 사이(among species)는 물론 한 종에 속하는 개체들(within species) 사이에서 나타나는 부리 형태 차이(beak diversity)와도 관련이 있다는 점"이라며 "정상적인 발달에 중요한 역할을 하는 유전자의 genetic variation이 표현형 진화(evolution of the phenotypic trait)와 관계있다는 것을 보여주는 중요한 연구결과" 라고 하였습니다. 현대생물학의 보편개념과 최신 연구결과 및 방향들을 감안하면 이미 진화생물학적인 관점에서 manifestations of Asian eyelid가 설명되고 있음을 뜻하고 ‘normal ethnic characteristics of Asian eyelid’는 의학적 용어로 ‘normal phenotypic anatomical variation’ 으로 표현할 수 있을 것입니다. 역설적이게도 우리는 현재 양립할 수 없는(incompatible) 두가지 개념을 이미 과도기적으로 병행하여 쓰고 있는 것입니다. 즉, 원래 정의상 malformation개념이 내포되고 잔존하여 있는 epicanthus라는 병리학적 용어를 ‘normal ethnic characteristics’ 라는 진화생물학적 용어로 설명하는 모순된 상황에 빠져 있는 것입니다. 이제는 잘못 제시되고 불필요한 개념(superfluous concept)인 epicanthus의 구성물이나 원인을 연구할 게 아니라 epicanthus라는 병리학적 고정 관념에서 탈피하여 진화생물학적인 관점에서 manifestation of Asian medial canthus를 연구해야하고, 기존의 혼동스러운 개념들을 정리해야 할 것입니다. 남은 숙제는 phenotypic anatomical variation of Asian eyelid가 어떻게 나타났는지 즉, 환경적응의 과정에서 해부학적 구성물들이 이떠한 기전으로 어떠한 변화를 일으켜 morphological diversification of papebral fold and medial pericanthal structure를 초래하였는지 규명하는 연구일 것입니다.

일부 생물학자들은 외모에 영향을 미치는 유전자들에 유독 큰 변이가 일어난 원인은 성선택으로만 설명될 수 있다고 주장합니다. 진화생물학자인 Jerry A. coyne은 동양인 눈꺼풀의 epicanthal fold가 환경과 관계가 없다고 보기도 했습니다. 아프리카 Kalahari 사막 근처에 거주하는 San족은 검은 동양인이라고 불리기도 하는데 이들을 근거로 하여 epicanthal fold가 극도로 건조한 환경에 적응한 결과라는 hypothesis도 있습니다. 하지만 이는 대부분 동양인 눈꺼풀에 일상적으로 익숙하지 않은 서양인 관점, 혹은 눈꺼풀 해부학에 대한 전문지식이 부족한 생물학자들의 타당치 못한 추정이라고 볼 수 있습니다. 인류학적으로 서양인과 구별되는 동양인의 눈꺼풀 특징은 palpebral fold, epicanthus의 차이 외에도 안륜근의 비후와 추가적인 지방조직층 등이고 이는 거주하던 위도와 관계 있다고 알려져 있습니다.

Palpebral fold도 거주환경과 관계 있으며 극지방으로 갈수록 거의 나타나지 않고 single eyelid 형태를 보입니다. 동양인에 나타나는 phenotypic trait of single eyelid에는 눈꺼풀에 여분의 지방 층들이 있고 이는 추운 환경에 대한 적응을 나타내는 것입니다. Inuit의 single eyelid는 그들의 전통고글과 유사한 single eyelid 형태이며 직관적으로 Evolutionary change for biologic goggles을 추정하게 합니다.

동양인의 pericanthal anatomical variation은 deformation of palpebral fold와 반드시 동반되어 나타납니다. Supratarsal type of palpebral fold가 유지되고 있는 서양인, San족을 제외한 흑인 등의 인류 뿐만 아니라 원숭이를 포함한 어떠한 영장류에서도 우리가 epicanthus라고 부르는 형태의 구조는 나타나지 않는다는 것을 우리는 이미 알고 있습니다. 진화생물학에서 epicanthal fold라고 부르는 phenotypic trait은 독자적으로 나타나는 trait으로 연구하기 보다는 palpebral fold와 연관지어 분석해야 합니다. 필자는 눈성형을 전문적으로 수술하는 성형외과의사로서 윗눈꺼풀의soft tissue drooping 이 매우 심한(몽고주름이 심한) 조건의 홑꺼풀 눈에서도 devolutionary concept이 적용된 canthoplasty 후 부기가 있는 동안 일시적으로 약한 palpebral fold가 나타나는 것을 거의 매번 경험합니다. 동양인 눈꺼풀의 다양하게 변형된 palpebral fold와 이와 동반되어 나타나는 pericanthal deformtion의 잠재적 연관성을 인지하고 있는 동양인 성형외과의사라면, 직관적으로 보기에도 인접한 palpebral fold의 deformation 에서 deformational manifestation of pericanthal soft tissue의 etiology of evolutionay morphologic change 를 추정하는 것이 합리적 의심의 방향일 것입니다.

Epicanthus에 대하여 기존의 고정관념과 다른 시각을 가지게 되었다면 이제 시선을 palpebral fold의 해부학적 개념쪽으로 돌려보도록 하겠습니다. Asian Palpebral fold에 대한 현재의 해부학적 통념에 중요한 영향을 미친 것은 1956년 “동양인의 홑꺼풀에는 terminal radiating fibers of levator aponeurosis가 존재하지 않는다”고 주장한 Sayoc입니다. 이러한 주장은 이후 Sayoc’s doctrine이라 불리게 되었고, 한동안 palpebral fold 연구에서 동양인 뿐만 아니라 서양인 눈꺼풀에 대해서까지 terminal fibers의 존재 유무를 이분법적으로 논쟁하는 프레임을 초래하게 됩니다. Sayoc은 짧은 논문에서 terminal radiating fibers 의 피부 부착이 부재 한 것으로 관찰했다고 기술하였으며 이를 홑꺼풀을 가지는 아시아인들에서 보편적인 해부학적 특징이라 보았습니다. 그는 조직학적으로 이를 관찰한 것도 아니었고 단지200명의 홑꺼풀 눈을 수술한 surgical finding을 통해 이러한 성급한 추론을 내린 것이었습니다. 그의 논문내용은 위의 임상적 추정 외에는 대부분 Whitnall의 levator aponeurosis 논문을 그대로 인용하여 쓴 것이었습니다. 객관적 evidence없는 단순 추론이었으므로 hypothesis나 theory가 아닌 doctrine(선언)이라고 절하되어 명칭되었던 것입니다. Swiss Zurich대학의 인류학자이자 해부학자인 Martin은 1914년 독일어로 발간한 그의 인류학 저서에서 당시 발표된 해부학 논문들을 인용하여 다음과 같이 기술하였습니다.

“유럽인과 일본인들에게서 palpebral fold의 발달형태가 다르게 나타나는 이유로 이 두 인종그룹의 levator aponeurosis의 끝이 다르다는 점을 들 수 있다. 이 aponeurotic fibers는 Tarsus 정면에 평평하게 고정되는 동시에 중앙 결합조직층을 향해 올라가는 구조이다. 이 방사섬유(radiating fibers)들은 M. orbicularis 의 bundle 사이를 지나 피하 결합조직으로 들어서서, 그 대다수가 palpebral fold의 주름 주변부에서 끊긴다. 일본인의 경우에는 palpebral fold가 눈꺼풀경계까지 다양하게 이어지므로 aponeurosis 끝부분 방사섬유들이 아주 낮은 곳, 즉 눈꺼풀테 쪽까지 내려와 자리 잡고 있다. 반면에 유럽인과 흑인 또는 원숭이의 경우에는 palpebral fold가 더 위쪽에 위치하고 있으므로 그 또한 더 위쪽에 위치한다.”

현재의 해부학적 개념과 차이가 없는 것은 아니지만 이 당시 이미 동양인의 palpebral fold를 fold의 위치적 다양성으로 기술하고 terminal fibers of levator aponeurosis의 단순 유무가 아닌 levator aponeurosis의 해부학적 다양성으로 설명하려 하고있음을 알 수 있습니다.

Sayoc의 추론은 이전 19, 20세기초의 학자들이 보여준 현미경적 조직학 관찰, 타 학자들의 견해를 고려한 신중한 분석태도와 대비하면, 동양인의 다양한 palpebral fold를 포괄적으로 이해하고 해부학적으로 분석하는 과정이 전혀 없었습니다. 또한 이전의 문헌리뷰조차 없이 제한적인 임상경험만으로 추론한 성급한 일반화의 오류(fallacy of hasty generalization) 라는 것을 알 수 있을 것입니다.

John A. McCurdy 의1990년 저서 Cosmetic surgery of the Asian face책내용에는 Sayoc에 대한 언급과 그의 논문인용이 전혀 없습니다. 이에 대하여 영국의 C. T. K. khoo는1991년 British journal of plastic surgery에 다음과 같은 Book reviews를 하였습니다.

Book reviews by C. T. K. khoo : Cosmetic surgery of the Asian face. By John A. McCurdy

The section on oriental eyelid blepharoplasty does not include any of the many pioneering contributions to the American literature by Burgos Sayoc. The author has missed the opportunity to include an exhaustive bibliography and bring the weight of his experience helpfully to bear in commenting critically on what is after all a relatively limited section of the specialty as a whole.

McCurdy는 왜 Sayoc의 논문을 전혀 인용하지 않았을까요? Sayoc의 논문들과 주장이 평가절하되는 데에는 학술적 측면 외에 잘 알려지지 않은 다른 이유도 있습니다. 미국 하와이에서 성형외과 진료와 학술활동을 한 McCurdy는 일본인과 필리핀인을 포함한 많은 동양인이 거주하고, ‘동양과 서양이 만나는 곳’이라는 별칭으로 불리던 하와이의 특성상 Sayoc과 그의 논문에 대하여 좀 더 객관적으로 판단하고 있었을 것이라 추정됩니다. epicanthus와 palpebral fold의 해부학적 연관성을 논리적으로 추론하는데 있어 또 하나의 관념적 장애물로 작용하기도 했던 Sayoc’s doctrine 과 동양인 눈꺼풀의 해부학적 통념에 대하여 다시 생각해보게 하는 한 통의 편지를 여기에 소개합니다.

1951년 2월 11일 Ellen chen은 POOS (Philippine Ophthalmological and Otolaryngological Society)에 다음과 같은 편지를 보냈습니다. 이 편지는 Sayoc과 Ellen사이의 명예훼손 소송에 대한 1960년 12월 29일 필리핀 대법원 판결문에서 발췌한 내용으로 분명한 사실입니다.

Gentlemen:

Having read with interest the article published in the Sunday Times Magazine of February 8, 1953. under the heading "Simple Operation Wides Slit Eyes", I am prompted to bring to your attention certain serious inaccuracies. ………중략……….. Dr. Sayoc may have worked for six years on the stages and mechanism of the operation but when I instructed him in 1951 he appeared to me to be totally unacquainted with the procedure.

Very truly your's,
(Sgd.) ELLEN CHEN, O.D.

신사여러분.

1953년 2월 8일 Sunday Times지에 발표된 기사 '간단한 수술로 slit eyes를 확대하다'를 읽고, 명백하고 심각한 오류가 있기에 즉각적으로 여러분의 주지를 당부드립니다.

기사에 소개된 그 수술은 독일 교과서에 기술되어 있고, 수술 술기는 이미 수년동안 일본의 안과의사들에 의해 시행되어 오던 것이었습니다. 1937년 상하이에 사는 제 지인도 그 수술을 받았습니다. 비슷한 수술이 아마도 오랫동안 Hongkong 과 Formosa 에서도 행해졌습니다. Dr. Sayoc이 서술한 이 수술은, '1952년 최고의 논문'의 영예를 그에게 안겼지만, 세계 최초의 새로운 수술이 아닙니다. 그리고 논문도 그가 고안한 논문(not original article)이 아닙니다.

 저는 1951년 4월과 5월 그리고 1953년 9월과 10월에도 Tokyo에 있었습니다. 저는 거기서 백내장, 사시, 다른 질환들들의 수술적 교정에 대한 일본안과의사들의 수술방법들을 참관하였는데, 이 중에는 안검열을 넓히는 수술과 위에서 언급된 particular operation도 포함되어 있었습니다.

저의 연구와 참관은 많은 주의를 기울인 것입니다. 저는 일본의 여러 클리닉, 대학병원에서 안과의사들의 수술방법에 대하여 임상적 경험(clinical experience)과 지도(instruction)을 받았습니다. 의사들은 Dr. Yasushi Nakamura, Chief, Opthalmological Department, at the Japan Medical College, Dr. Shikano, Chief of the Opthalmological Department, at the Imperial University, Dr. Uchida of Uschida Opthalmological Clinic, Dr. Umozawa at Jugen Hospital and Dr. E. Y. Takano, Opthalmologist-in-Chief, at Tokyo Teishin Hospital 등입니다. Dr. Takano는 1943년과 1944년에 일본 점령기동안 마닐라애서 head of St. Luke's Hospital로 근무하여 이곳에서 알려져 있는 의사입니다.

저는 1950년 Dr. Sayoc이 환자를 보내 눈의 굴절력 검사를 의뢰하면서 그를 알게 되었습니다.

Sayoc은 일본 안과의사들이 "Double Eyelid Operation"이라고 부르는 수술에 특별히 관심을 가지기 시작했습니다. 그의 요청에 따라, 저는 그에게 두 가지 눈 크기를 크게하는 수술 방법을 가르쳤었고, 1951년 9월 29일 제가 Tokyo의 일본의사에게서 배워온 수술 기술을 이용한 그의 첫 수술에 참관하여 instruction하였습니다. 첫 수술은 성공적으로 끝났습니다. 수술의 성공적 결과는 함께 기재된 사진을 통해 확인할 수 있습니다. 마찬가지로 1951년 10월 6일 환자의 오른쪽 눈 수술의 결과도 성공적이었습니다. 미용적 효과가 있었으며 부작용도 나타나지 않았습니다. 이는 잡지에 실린 사진을 통해 비교할 수 있습니다. 수술 과정에 대하여 잡지에 실린 삽화들이 저의 노트, 제가 Tokyo에서 받아온 수술의 instruction과 놀랍도록 비슷하다는 것을 알 수 있을 것입니다.

Dr. Sayoc이 1951년 이후 6년간 이 수술의 stage와 mechanism에 대하여 연구하였을 수도 있지만, 1951년에 제가 그를 가르쳤을 때, 그는 이 수술술기(procedure)에 대하여 전혀 모르는 것처럼 보였습니다.

Very truly your's,
(Sgd.) ELLEN CHEN, O.D.

다음은 판결문 요약(syllabus)으로, 원고인 Sayoc이 패소하여 ‘Ellen이 Sayoc의 명예를 훼손하였다’는 사실을 대법원 재판부에서 인용하지 않았습니다. 내용은 “설사 Ellen의 편지내용이 사실이 아니라고 가정해도 피고가 POOS (Philippine Ophthalmological and Otolaryngological Society) 등에 보낸 문제의 편지가 중상적이고 명예훼손적이어서 원고에게 금전상의 피해, 정신적 피해를 주었다는 충분한 근거가 없다.”고 판결하였습니다.

[ December 29, 1960.]

BURGOS T. SAYOC, plaintiff and appellant, v. ELLEN CHEN, defendant and Appellant.

SYLLABUS

  DAMAGES; MORAL DAMAGES; MALICE OF DEFENDANT IN SENDING LETTER IN QUESTION FOR PUBLICATION NOT PROVEN; NO SUFFICIENT EVIDENCE TO ESTABLISH PECUNIARY VALUE OF ALLEGED EMBARRASSMENT OF PLAINTIFF. — But even assuming that defendant’s statements and views expressed in her alleged libelous letter were incorrect, there is no sufficient evidence that in sending the letter in question for publication she had acted with utter malice and not merely for the purpose of placing the true facts before the general public. Furthermore, there is no sufficient evidence in the record to establish the pecuniary value of the embarrassment allegedly suffered by the plaintiff.

19세기와 20세기 초까지의 독일, 일본학자들의 levator aponeurosis와 쌍꺼풀수술에 관한 연구논문들을 리뷰해보면 Sayoc’s work가 특별히 기억되어야 할 합당한 이유가 없다는 것을 더욱 잘 알 수 있습니다. 하지만 이러한 역사적 사실에도 불구하고 Plastic Surgery(Neligan. 2013)에 Sayoc의 논문 Anatomical considerations in the plastic construction of a palpebral fold in the upper eyelid가 아래와 같이 인용되고 있습니다.

In the western countries, Sayoc reported anatomic differences of upper eyelids between Caucasians and East Asians. Sayoc explained the presence of double fold based on anatomic differences between Caucasian and East Asian eyelids. Expansions of the levator palpebrae superioris muscle penetrating through the septum and orbicularis oculi muscle to the overlying dermis were thought to be present in Caucasian and less so in Asians.

위의 내용에도 나오듯이 일부에서는 Sayoc’s doctrine을 levator expansion theory라고 부르기도 하는데 이는 용어 자체마저 잘못 사용되고 있는 것입니다. Whitnall은 levator muscle을 세 부분으로 분류하였는데 flesh belly, aponeurosis, terminal fibers이었습니다. 이 중에 aponeurosis를 expanded tendon이라고도 표현한 것이 와전되어, ‘expansion’이 terminal fibers 부분을 의미하는 단어로 잘못 사용되어졌고 오늘에 이르고 있는 것입니다. expansion이라는 단어는 terminal fibers의 특성을 표현하기 위해 사용되는 단어인 ‘radiating’의 의미를 전혀 담지 못하는 단어로 혼동만 초래하고 있습니다. terminal radiating fibers는 이러한 levator aponeurosis-skin connection(Verbindung der Levatorsehne mit der Haut)의 말단 해부학적 구조를 처음으로 발견한 Merkel이 그의 논문들(Merkel, Handbuch der topografishcen Anatomie, Bd.Ⅰ, 1885-1890, Merkel-Kallius, Makroskopische Anatomie des Auges in Graefe-Saemisch’s Handbuch der gesamten Augenheilkunde Bd.Ⅰ, 1901)에서 기술하고 이후 다른 독일학자들도 독일어 논문들에서 sehnenen digung, ausstrahlenden fasern 으로 표현한 것을 Whitnall이 영어로 번역한 것입니다.

우리가 levator aponeurosis 해부학적 개념을 좀 더 잘 이해하기위해서는 20세기 초까지의 독일, 일본 해부학을 보다 상세히 리뷰할 필요가 있습니다. Ammon의 1860년 논문에서 발췌한 아래의 내용을 보면 매몰법수술의 역사가 우리가 알고 있던 것보다 훨씬 오래전에 일본이 아닌, 독일에서 시작되었다는 것을 알 수 있습니다. 아래 내용에서 Ammon이 기술한 epiblepharon 은 동양인의 쳐진 홑꺼풀 상태를 의미하는 용어입니다.

“Epicanthus와 동반되어 나타나는Epiblepharon의 수술방법은 여전히 숙제로 남아있다. 여기서 Epiblepharon은 Sichel이 칭한 Ptosis atoniea adiposa이다. 수술의 목적은 윗눈꺼풀의 과한 피부부위를 제거하는 것에 초점을 맞추고 있다. 이때 수술은 출혈과 비출혈, 두 가지 방법으로 가능하며, 한 가지는 절개술 다른 한 가지는 피부 매몰결찰술(unterbinden der haut)이다. 필자는 두 가지 수술방법을 자주 했었고, 눈꺼풀절제술(Blepharectomie)이든, 두 배 더 가느다란 바늘로 실을 강하게 당겨서 피부조각을 묶는 방법이든 모두 성공적으로 끝났다. 필자의 경우, Cunier가 제안했던 결찰술을 택했다. 독자들도 너무 잘 알고 있을 법한 이 수술방법을 설명하기에 앞서, 주의해야 할 점이 있다. Rhinoraphe로 수술하고 몇 개월 후에 눈꺼풀절제술(Blepharectomie) 또는 눈꺼풀결찰술(ligature)을 진행하하도록 권장한다. Epiblepharon에 대한 Rhinoraphe의 영향을 보기 위해서이기도 하고, 어린아이에게 너무 잦은 수술로 인한 부담을 덜어주기 위해서이다. 대부분 경우, 눈꺼풀 절제술(Blepharectomie)이 결찰술보다 더 많이 사용된다. 필자는 전자의 경우는 젊고, 탱탱하고 지방이 풍부한 몸에 더 적절하다고 보았고, 후자는 더 부드럽고 Epiblepharon을 가진 탄력이 없는 피부에 선호했다. Epiblepharon의 경우, 내가 각 눈꺼풀에 2~3곳 적용했던 결찰(ligature)이 처음에 묶인 피부가 떨어진 이후 흉터가 아주 매끄럽지 않다고 해도 몇 달이 지나면 흉터의 흔적은 말끔히 사라진다. 절제술(Blepharectomie)보다 결찰술(ligatur)이 더 우선되기는 하지만, 완료되기까지 절제술이 몇일 정도인데 반해, 결찰술은 진행기간이 몇 주나 걸린다.”

Ammon이 기술한 매몰법 술기는 지금까지 최초의 쌍꺼풀수술이자 매몰법수술로 알려져 있던 일본 Mikamo의 1896년 술기와 매우 유사함을 알 수 있습니다. 19세기 독일 해부학을 인용하여 작성한 Whitnall의 levator aponeurosis논문과 문헌을 단편적으로만 이해하고 terminal fibers of aponeurosis의 존재유무를 주장한 Sayoc’s doctrine 의 이분법적 관점은 다시 생각해 보아야 합니다. 과거 학술논문들의 견해들을 리뷰하고, 최근까지 보고된 levator aponeurosis의 electron-microscopic finding과, surgical experience를 반영하면 동양인 눈꺼풀의 palpebral fold에 대한 해부학적 특성을 설명하는 데 있어 various evolutionary changes즉, 홑꺼풀 형태까지 이어지는 continuous spectrum의 various effacement of terminal fibers of levator aponeurosis at the connections to the septa of the orbicularis muscle와 various displacement of orbicularis muscle , deposit of extra fat pad 등 changes of soft tissue를 포괄적으로 파악하고 Asian single eyelid 를 an extreme type of continuous spectrum of deformed palpebral fold 로 여기는 것이 현시점에서 보다 타당한 진화생물학적, 해부학적 관점일 것입니다.

지금까지의 두서없는 이야기들이 anatomy of Asian eyelid에 대한 새로운 해부학적 관점에 관심을 가질 만한 최소한의 근거가 되었기를 바라며, 이제 epicanthus와 levator muscle의current concept을 정리해보고 이와 관계되는historical perspectives에 대하여 살펴볼 것입니다.

Epicanthus에 대한 현재의 해부학적 개념에 많은 영향을 끼친 영어권과 국내 주요 의학문헌들의 내용들을 시대순으로 살펴보면 epicanthus의 개념이 Ammon의 original definition에서 점진적으로 변화해왔음을 알 수 있습니다. 특히 2013년 출간된 Neligan부터는 태아기 구조물이 잔존한다는 발달정체 기형학적 개념이 더 이상 기술되지 않고 있습니다.

It consists in the existence of a semilunar fold of skin, whose concavity is turned outwards, and which sometimes advances so far as to cover the inner portion of the cornea. This fold is united at its convexity to the skin of the nose, at its superior extremity to the skin of the brow, and at its inferior extremity to the skin which covers the lower and inner edge of the base of the orbit.

: 1831년 독일에서 제시된 Epicanthus라는 새로운 병리학적 개념은 1847년 미국 philadelphia에서 발간된 문헌에서도 확인할 수 있습니다. 위와 같이 피부의 반달형 주름으로 Epicanthus 를 묘사하고 있습니다.

The first malformation of the ocular appendages which I shall enumerate, is that peculiar affection denominated Epicanthus, which consists in a general superfluity of skin over the root of the nose, which, falling outwards on either side, forms a crescentic fold, covering over the inner canthus of the eye, completely hiding the caruncula, and, in some instances, advancing over the inner margin of the cornea, so as to give the appearance of strabismus. This disease was first remarked by Dr. Von Ammon of Dresden, but originally described by Schön ; and it appears to have been by no means an uncommon affection in Germany.

I have seen but two well-marked cases of it in this country; in one of these, a little girl seven years old, there was a great flattening of the nasal bones, which, added to the peculiar condition of the integument, gave the child a very Chinese or Kalmuk appearance. Indeed I am inclined to think, from what I have observed of the Mongolian race, and from the examination of a great number of their crania, that the epicanthus, which we look upon as an irregularity, or congenital malformation in the European and the Caucasian race generally, is the natural or stereotyped condition of those nations to which I have just alluded. Epicanthus may occur in one or both eyes together ; generally, however, in the latter form.

: Wilde는 당시 vice-president of the Royal Irish Academy이자 ophthalmic surgeon이었습니다. Epicanthus를 피부과잉으로 인한 기형학적 주름으로 설명하면서도 동양인의 natural or stereotyped condition으로 생각되기도 한다고 기술하고 있습니다. 태아기 구조물이 잔존한다는 개념은 기술되지 않았습니다.

Another fold is known as the ''epicanthus" or Mongolian fold ; it is formed by the skin alone of the medial part of the orbital region of the upper lid, and it curves downwards, covering the medial canthus (as the name implies) and joining the naso-jugal furrow of the lower lid. It is characteristic of the Mongolian eye, in which it has been recently studied by Bloch (1911), but is present in all races in fetal life (Keith), and is seen in infants, disappearing gradually as the bridge of the nose develops : Metchnikoff (1874), indeed, considered it to be only the persistence of a character peculiar to this period of life and dependent upon the flatness of the nasal bones. Duckworth (1904), however, notes its absence in negroid races, where these bones are even flatter and smaller than those of Mongols, though Testut states that it occurs sporadically in Hottentots. It has been found associated with congenital ptosis (Pockley, 1919).

: Whitnall은 당시 캐나다 McGill university의 해부학교수였습니다. 이 책의 levator muscle에 대한 내용과 그림은 Sayoc이 그의 논문에 그대로 인용하기도 하였습니다. epicanthus에 대하여 다음과 같이 기술되어 있습니다. “또하나의 주름은 'epicanthus' 또는 Mongolian fold이다. 윗눈꺼풀 안와 영역의 내측 피부만으로 형성되며, 내안각을 덮으면서 (이름에 내포되듯이) 아래쪽으로 구부러지고 nasojugal furrow로 이어진다. Bloch (1911)에 의해 최근에 연구되었고 Mongolian eye의 특징이다. 모든 인종의 태아기에 출현하고(Keith) 유아에서 볼 수 있지만 코뼈가 발달함에 따라 서서히 사라져간다. : Metchnikoff (1874)는 이를 실제로 코뼈의 평탄함과 관계없이 나타나는 태아시기상의 특성이 지속되는 것으로 간주했다.” Whitnall은 Keith와 Metchnikoff를 인용하여 기술하였지만 결국은 Meckel의 발달정체기형이론(Hemungsbildung, developmental arrest)에 근거하여 Ammon이 주장한 ‘태아기 정상구조물인 epicanthus가 비정상적으로 지속되는 형태의 기형이 epicanthus congenitus이다.’ 라는 Ammon의 epicanthus hypothesis를 설명하고 있습니다.

epicanthus의 원인에 대하여 다음과 같이 기술되어 있습니다.

‘Epicanthus may most usefully be considered as a simple arrest of development. It is normal in all foetal forms and the adult Mongol. Although such a fold is invariably present in the foetus from the third to the six month, it does not cover the inner canthus and is only of the tarsal type.

epiblepharon에 대하여 다음과 같이 기술되어 있습니다.

Skin-folds in the region of the lids may take the form of two anomalies- epicanthus and epiblepharon. Epiblepharon may be taken to connote a developmental anomaly characterized by the presence of a fold of skin running horizontally across the upper (EPIBLEPHARON SUPERIOR) or lower lid (EPIBLEPHARON INFERIOR). This condition, which is essentially an exaggerated tarsal(orbital) skin-fold, is like epicanthus a characteristic of Mongolian races. A fold of skin hangs over the lower part of the upper lid continuous with an epicanthus tarsalis, the two folds running across the upper lid and down over the inner canthus together constituting the MONGOLIAN FOLD; frequently this is associated with some degree of inferior epiblepharon so that the curve is continued along the lower lid.

: Ammon의 주장과 같이 Epicanthus와 Epiblepharon을 눈꺼풀의 발달정체 기형으로 간주하고 있습니다. “모든 인종의 태아기와 성인 몽골인종에 정상적으로 나타난다. 이러한 주름은 태생 3-6개월 사이에 변함없이 존재한다”고 기술하였습니다. 동양인의 홑꺼풀에 나타나는 drooping of soft tissue beyond distal eyelid margin을 exaggerated tarsal(orbital) skin-fold로 표현하고 developmental anomaly를 함축하는 것으로 간주될 수 있다고 기술하였습니다. Epiblepharon과 Epicanthus를 위치적으로만 구분하고 전체적으로 MONGOLIAN FOLD를 이루는 각 부분으로 이해하고 있음을 볼 수 있습니다. 그가 Ammon의 분류를 보다 단순화하여 이 책에 기술한 내용은 후에 modified Duke-Elder classification으로 명칭되었고, 2000년대 초까지 많은 의학논문과 문헌에 인용되었습니다.

The anatomic explanation for the presence of the superior palpebral fold was provided by Sayoc, who noted that the explanation of the levator muscle runs through the orbicularis oculi muscle to insert into the dermis.(Kitaro Ohmori) The epicanthus appears in all races between the third and sixth fetal months, but disappears in Caucasians usually at the time of birth or by adolescence at the latest, unless there is a congenital deformity. While the existence of the epicanthus after maturity in the Caucasian signifies deformity, in the Oriental at least 50 percent of individuals retain this fold after maturity. Moreover, if slight traces are included, almost all Orientals retain the fold, and thus it may be said that the epicanthal fold is a unique feature of the Oriental face.

Congenital epicanthus is often bilateral and is transmitted as a dominant trait. It is characterized by a fold of skin that extends from the bridge of the nose, overhanging and partially hiding the medial canthus. The fold may arise from the eyebrow, the tarsal fold, or the skin of the upper eyelid above the tarsal fold. It occurs with varying frequency in all races but is most common among orientals. Variations include epicanthus inversus, characterized by a fold of skin that originates in the lower lid and swings upward into the upper lid. This is differentiated from the more common (1) epicanthus palpebralis, in which the fold arises from the upper lid above the tarsal region; (2) epicanthus tarsalis, in which the fold arises from the skin over the tarsus; and (3) epicanthus superciliaris, in which the fold runs from the eyebrows toward the normal lower lid. Congenital epicanthal folds are corrected surgically; this can be performed at an early age. Various techniques have been proposed for the correction of congenital epicanthal folds; however, the Mustarde four-flap technique has proved capable of correcting the deformity in predictable fashion.

Epiblepharon is a deformity characterized by a fold of skin and conjunctiva that covers the caruncle and a variable portion of the sclera. The deformity is frequently associated with congenital epicanthus and blepharophimosis.

: 성형외과 교과서 중 2000년대 초반 무렵까지 오랫동안 가장 중요한 영향을 준 교과서입니다.

이 책에서 levator muscle의 말단 해부학적 구조에 대한 내용과 그림은 Sayoc의 최초 설명과 논문을 인용한 것으로 기술되어 있으나 실제로는 Whitnall의 저서에 나오는 내용이 Sayoc의 논문에 복사되듯이 인용된 것이 재인용된 것입니다. Whitnall의 논문 또한 levator muscle의 terminal fibers에 대한 부분은 original article이 아니지만, 그는 논문과 저서에 levator muscle에 대한 내용은 독일 해부학자Wolff의 논문을 인용한 것이라고 분명히 표기하였습니다.

Epicanthus에 대한 책의 내용을 보면 태아기 구조물이 잔존한다는 Ammon의 Epicanthus hypothesis를 설명하고, Ammon의 분류를 단순화하여 기술한 Modified Duke-Elder’ classification이 축약, 인용되고 있음을 볼 수 있습니다. Epiblepharon도 간단하게 기술되면서 눈꺼풀 기형을 뜻하는 용어로서 아직 완전히 도태되지 않은 것을 볼 수 있습니다.

눈구석주름(epicanthal fold, epicanthus)이란 주로 동북부 동양인의 양쪽 안쪽 눈구석에 있는 특유한 수직 주름을 일컫는데 이것을 몽고주름 (Mongolian fold)이라 부르기도 한다. 한국인의 86.7% (Hwang 등, 1996), 일본인의 70%, 아시안인의 74.9%, 북부 중국인의 90.7%가 눈구석주름을 갖고 있다 (yoon등, 1997).

눈구석주름은 태생 3-6개월에 나타나서 대다수의 인종에서는 출생 전에 없어지지만 몽고인종에서는 출생 후에도 계속 남아있는 수가 있다. 눈구석주름은 과다한 피부, 눈둘레근 및 안쪽눈구석 부위의 피부밑지방으로 이루어져 있다. 눈구석주름은 코뿌리 (root of nose)의 피부가 과다해서 생긴다고도 하지만 머리뼈 (skull)와 코뼈 (nasal bone)의 형성저하증 (hypoplasia)으로 인한 과잉 피부가 이런 주름을 이룬다는 것이 통설이다. 일반적으로 눈구석주름을 몽고인종의 눈의 특징 중 하나로 생각하지만 Gifford (1928)에 의하면 백인에서도 상당히 높은 빈도로 발견된다고 한다. 안쪽눈구석 부위의 해부학적 모양이 쌍꺼풀주름이 있고 없음에 따라 다양한데 park (1996)은 이를 다음과 같이 네 가지 유형으로 분류하였다.

I형 눈구석주름 : 비아시아인 (non-Asian)과 소수의 동북아 동양인의 위눈꺼풀의 눈꺼풀판앞피부 (pretarsal skin)는 코 피부로 매끈하게 이행되고 갖고 있는 쌍꺼풀주름은 위눈꺼풀 가장자리에 평행하게 달리다가 콧등 가까이 가면서 차츰 사라져 버린다.

II형 눈구석주름 : 쌍꺼풀주름이 눈물못 (lacrimal lake)으로 가까이 오면서 차츰 위눈꺼풀 가장자리를 덮다가 눈물못의 위쪽 피부 가장자리로 들어간다.

III형 눈구석주름 : 위눈꺼풀의 눈꺼풀판앞피부가 눈물못을 덮으면서 아래로 내려와 점차 눈물못 아래에 있는 아래눈꺼풀 피부로 이행한다.

IV형 눈구석주름 : 거꿀눈구석주름 (epicanthus inversus)이라 부르기도 한다. 눈구석 주름이 눈물못을 가리는 정도는 다양하다. 눈꺼풀에 선천성 기형이 있는 어떤 환자와 정상 어린이의 소수는 거꿀눈구석주름을 갖고 있어서, 눈구석주름이 아래눈꺼풀에서 시작하여 눈물못 상방에 있는 위눈꺼풀로나 또는 안쪽눈구석의 위쪽으로 뻗어 있다. 한국인에는 III형 눈구석주름이 많다.

: 태아기의 정상 구조물인 Epicanthus가 잔존한다는 개념이 아직 남아있지만 분류는 palpebral fold와 epicanthal fold의 상관관계에 따라 분류하는 Park’s classification이 인용되고 있습니다.

이 문헌이 간행된 2000년대 초까지 Whitnall, Duke-Elder, McCarthy, 강진성 등이 모두 Keith가 1913년 발생학 저서에 기술한 “It is represented in all races during foetal life.”를 인용하여 이를 당연한 사실처럼 기술하고 있음을 확인할 수 있습니다. 의학저널에는 2016년에도 이러한 개념을 인용한 논문이 게재된 바 있습니다. 하지만 모든 인종의 태아기에 epicanthus가 정상적으로 존재한다는 관찰결과는 의학적으로 인정될 수 없는 사실입니다. Mustard가 1980 년 논문에서 이미 태아 관찰결과를 통해 이를 disproof한 바도 있습니다. 발생학적으로 눈꺼풀의 명확한 근육 구조는 재태 주 9 주와 20 주 사이의 융합(fusion) 기간 동안 분화됩니다. 이러한 발생학적 발달과정에 비추어 보더라도 Ammon이 자신이 육안으로 관찰한 모든 4 개월 태아에서 epicanthus를 변함없이 확인했다고 기술한 논문 내용을 사실이라고 뒷받침할 의학적 근거는 전혀 없습니다.

안쪽 눈구석주름은 동양인의 안쪽 눈구석 부위를 위 아래로 덮고 있는 피부막을 말한다. 안쪽 눈구석주름은 안팎의 얇은 피부로 이루어져 있고 주로 위눈꺼풀의 안쪽 눈구석 쪽 피부가 아래눈꺼풀 쪽으로 내려가 있는 형태를 취한다. 비골이 덜 발달되어 코가 낮으면 상대적으로 안쪽 눈구석주름이 심하게 나타나는 예가 많은데, 눈과 눈사이의 비근 부위에 위치한 잉여피부가 안쪽 눈구석 부위로 늘어져서 주름이 악화된다고 생각해 볼 수 있다. 심한 안쪽 눈구석주름에서는 피부장력도 심한 편인데 Z성형술이나 W성형술 등으로 피판의 위치를 적절하게 바꾸어 주면 장력이 해소되면서 주름이 완화된다. 잉여피부를 제거하면서 피부장력도 완화시켜줄 수 있는 수술이 바람직하다.

: epicanthus의 원인을 피부 과잉의 측면에서 기술하고 있고 epicanthoplasty시에 주변에 존재하는 비정상적 피부장력을 해소해야함을 지적하고 있습니다.

The epicanthal fold is also a characteristic feature of Asian upper eyelid. It hides the medial part of eye, including the caruncle and lacrimal lake. Almost all East Asians retain epicanthal folds, and a mild epicanthus is not an unusual feature for them. This medial epicanthoplasty will decrease the wide intercanthal distance and increase the horizontal width of palpebral apertures.

: McCarthy에 기술되어있던 developmental arrest 혹은 congenital malformation관점의 발생학적 설명은 더 이상 나타나지 않습니다. 하지만 Epicanthal fold와 palpebral fold를 연관한 해부학적 설명이나 언급도 전혀 없음을 알 수 있습니다. Epiblepharon의 개념은 완전히 도태되어 책내용에 Asian eyelid를 설명하기 위한 용어로 기술되지 않고 있습니다.

안쪽 눈구석 주름의 원인에 대한 다양한 개념들 :

현재까지 다양한 수술법이 소개된다는 것은 확실한 해결방법이 없었다는 반증이기도 하다. 이는 안쪽 눈구석주름의 생성 원인에 대한 개념이 다르기 때문에 여러 방법들이 발표되고 있고 실제로 환자마다 안쪽 눈구석주름의 원인이 조금씩은 다르다고 생각된다. 안쪽 눈구석주름의 상부와 중부, 하부로 나누어 각각 부위별로 피부가 여유가 있으면서 하방으로 늘어져 쳐진 피부가 있는지 혹은 피부가 모자라면서 상하 당겨지는 긴장도가 있는지에 따라 각각 수술도 조금씩 달라지고 변형이 되어야 수술에 만족스러운 결과를 얻으면서 부작용을 피할 수 있다.

안쪽 눈구석주름 제거 수술의 초기에 눈구석주름의 원인이 남는 피부에 있다는 생각으로 단순 피부의 제거를 시도하기도 했다. 하지만 이 경우 내측의 피부에 발생하는 긴장도에 의해 흉이 안쪽 눈구석 주변에 남는 경우가 많고, 특히 안쪽 눈구석 내측과 하방에서 흉터가 두드러질 가능성이 있다. 안쪽 눈구석주름의 흔한 현상으로 주름 상방의 남는 피부와 주름 하방의 부분적으로 모자란 피부의 상례를 보이는 환자의 경우가 많다. 이 경우 상방의 피부를 피판으로 일으켜 하방의 모자란 피부를 보충해주는 수술로 하방 내측의 눈꺼풀 겉말림을 방지할 수 있다. 물론 하방의 피부가 부족하지 않거나 하방의 피부가 남는 경우도 당연히 존재하므로 환자별로 안쪽 눈구석주름의 원인이 다양하다는데 동의를 필요로 한다.

: 눈구석주름의 원인에 대한 controversy가 있음과 이를 해결하기위한 확실한 수술방법도 아직 없음을 기술하고 있습니다. 피부의 과잉이나 부족 증상이 경우마다 달리 나타난다는 측면에서 눈구석주름의 발생원인이 단일 원인이 아니라 다양하다는 관점을 제시하고 있습니다.

가장 최근의 문헌에서도 Asian eyelid에 대하여 levator muscle, orbicularis muscle, skin 등을 포함한 눈꺼풀 연부조직 각 구성물의 인종집단적 해부학적 특성을 진화적 변화의 측면에서 포괄적으로 파악하고 눈머리 주름을 palpebral fold의 변형과 연관되어 나타나는 A manifestation of various gross-anatomical deformations of pericanthal region으로 파악하는 진화생물학적 관점은 적용되지 않고 있습니다.

지금은 잊혀졌지만 역사적으로 epicanthus 혹은 동양인의 눈머리 구조에 대하여 다양한 학술적 관점이 제시되었습니다. Asian eyelid를 설명하기 위하여 epicanthus외에도 다양한 명칭들이 나타났고 그 학술적 의미 또한 시대, 나라, 학자에 따라 다양하게 부여되기도 하였습니다. 복잡하고 다양한 학술적 논란의 역사적 과정을 거치면서도 epicanthus hypothesis는 epiblepharon과는 달리 완전히 도태되지는 않았지만 현재의 epicanthus, epicanthal fold의 의미는 원래 정의에서 벗어나 문헌이나 사전마다 차이가 있고, 그동안의 controversy가 문헌마다 다양하게 반영되어 학술적으로 모호해지면서 정립되지 못한 개념임을 보여주고 있습니다.

a vertical fold of skin over the angle of the inner canthus of the eye. It may be slight or marked, covering the canthus and the caruncle. It is a hereditary trait in Asian people and is of no clinical significance. Some infants with Down syndrome have marked epicanthal folds. Also called epicanthal fold, epicanthic fold.

a vertical fold of skin on either side of the nose, sometimes covering the inner canthus; a normal characteristic in persons of certain races, but anomalous in others.

Epicanthic fold, also called epicanthal fold, fold of skin across the inner corner of the eye (canthus). The epicanthic fold produces the eye shape characteristic of persons from central and eastern Asia; it is also seen in some Native American peoples and occasionally in Europeans (e.g., Scandinavians and Poles).

In human anatomy, this is the fold of skin covering the inner corner (canthus) of the eye, normally from the top of the eye downward in a semilunar form. The epicanthic (or epicanthal) fold is a normal feature of fetuses of all races but is present in a pronounced form and in high concentrations in humans of certain geographic races and subraces. The epicanthic fold is sometimes referred to as the ‘Mongolian eye fold’, because of its high incidence in and historical association with the Mongoloid (Asian) geographic race. The presence or absence of the epicanthus, which helps produce in Asians a distinctive eye shape and facial appearance, has helped fuel controversies in physical anthropology and evolutionary theory, including historical attempts to establish racial hierarchies based on evolutionary fitness and disputes concerning the nature of evolutionary adaptation

: Ammon이 주장한대로 모든 인종의 태아기에 나타나는 정상적인 특성으로 설명하고 있고, 특정 인종에서 확연한 형태로 존재한다고 설명하고 있습니다. Epicanthus는 진화적 최적화에 따라 racial hierarchies를 수립하고자 하던 19세기 형질인류학과 진화론에 진화적 적응의 방향적 특성에 논란을 일으키는 소재가 되기도 했다고 설명하고 있습니다.

Epicanthic fold , epicanthal fold, epicanthus, and eye fold are names for a skin fold of the upper eyelid, covering the inner corner (medial canthus) of the eye. Epicanthic fold is sometimes found as a congenital abnormality. Medical conditions that cause the nasal bridge not to mature and project are associated with epicanthic folds. About 60% of individuals with Down syndrome (also called as trisomy 21) have prominent epicanthic folds. In 1862, John Langdon Down classified what is now called Down syndrome. He used the term mongoloid for the condition. This was derived from then-prevailing ethnic theory and from his perception that children with Down syndrome shared physical facial similarities (epicathal folds) with those of Blumenbach's Mongolian race. While the term "mongoloid" (also "mongol" or "mongoloid idiot") continued to be used until the early 1970s, it is now considered pejorative and inaccurate and is no longer in common use about medical conditions.

: nasal bridge의 발달을 저해하는 medical condition이 epicanthal fold와 관계가 있다고 하고, Down syndrome에 epicanthal fold가 60% 정도 나타난다고 기술되어 있습니다.

Epicanthus hypothesis의 학술적 타당성에 대한 controversy를 차순위로 하더라도 위의 사전적 의미들에서 보듯이 현재 ‘epicanthal fold’ 라는 용어의 개념적 정의가 명확하지도, 통일되어있지도 않습니다. 대략적으로 동양인의 눈에서 눈머리를 가리는 vertical fold of skin over the angle of the inner canthus 을 의미하지만 Ammon이 기술한 것과는 개념상 차이가 있습니다. Ammon의 original teratologic concept이 일정부분 잔존하면서도, 정상적인 인종적 특성으로 설명하는 등 문헌마다 달라 혼동의 여지가 많다는 것을 알 수 있습니다. 현재 나라별로 사전적 의미들과 실제 각 분야 학자들, 일반 대중들이 생각하는 개념들 사이에는 학술적 연구나 소통에 혼동을 주는 간극이 어느정도 존재한다고 보여집니다. 영어권에서는 현재 epicanthus, epicanthal fold와 Mongolian fold가 같은 뜻을 가진 단어로 간주되고 있습니다. 현재 국내에서도 사전적으로는epicanthus, Mongolian fold, 내안각췌피, 몽고주름, 눈구석주름 등이 모두 같은 뜻을 가진 단어로 간주되고 있지만, 필자의 경험상 실제 일반인들과 의사들, 생물학자들이 가지고 있는 각 용어에 대한 개념들에는 혼동과 차이가 있는 것으로 보입니다. 지금도 epicanthal fold라는 의학용어가 사용되고 있고 이에 대한 Ammon의 분류법이 의학논문에 이용되기도 합니다. Ammon이 Asian eyelid에 적용한 Epicanthus tarsalis의 원래 정의상으로는 아래 그림의 A+B부분이 epicantische falte(epicanthal fold)입니다.

Epicanthus palpebralis는 upper eyelid 에서 lower eyelid에 전반적으로 나타나는 skin fold 로 Epicanthus completus라 강조되었고, Epicanthus supraciliaris는 upper eyelid 에 국한되거나 혹은 upper eyelid 에서 lower eyelid에 전반적으로 나타나는 skin fold로 정의됩니다. Lower eyelid에만 나타나는 epicanthus는 Ammon에 의해 기술되지 않았습니다.

위쪽 그림에서 나타나듯이 lowered tapered palpebral fold를 가진 정상 일본인의 눈꺼풀에 대한 설명에서 tasalfalte(Ammon이 쌍꺼풀주름에 대하여 명명한 독일어 명칭)라는 명칭 대신에 hautfalte(skinfold)라고 기술하고 있음을 볼 수 있습니다. 즉, Ammon은 동양인의 lowered palpebral fold를 서양인 눈꺼풀에 당연히 일관된 형태로 존재하는 supratarsal type of palpebral fold와는 구별되는 병리학적 구조물(distinctive pathological entity)로 이해했던 것입니다. Ammon은 낮아지거나 거의 보이지 않는 쌍꺼풀주름 (lowered tapered or absent palpebral fold)과 이에 동반되어 변형되고 쳐진 내안각주위 연부조직을 가진 동양인의 눈꺼풀을 각각 다른 entity의 두가지 기형적 피부주름 즉, epicanthus와 epiblepharon으로 인식하였던 것입니다. 이러한 Ammon의 잘못된 기형학적 인식은 그의 논문제목 Der Epicanthus und das Epiblepharon, zwei Bildungsfehler der menschlichen Gesichtshaut(인간 안면피부의 두가지 기형)에서 잘 드러나 있습니다.

과거의 일본, 한국 문헌들에 보고된 epicanthus 의 빈도는 주로 눈구석 아래로 흐르는 주름의 유무를 기준으로 한 것입니다. McCarthy, Neligan책에는 미약한 경우까지 포함하면 대부분의 동양인들이 epicanthal fold를 가지고 있다고 기술되고 있습니다. 19세기말 일본 해부학자들이 Epicanthus를 내안각췌피라고 번역한 것에서도 나타나듯이 Ammon의 original concept상으로는 아래그림의 B부분이 Epicanthus의 주된 요소로 인식되었지만, 최근의 국내 성형외과 문헌상 epicanthal fold의 개념은 거의 눈구석 하방으로 흐르는 주름(아래 그림의 A부분)에 초점을 두는 방향으로 기울어지고 있습니다. 네이버 지식iN의 몽고주름에 대한 의사답변에서도 이러한 경향을 확인할 수 있습니다.

하지만 이러한 눈구석 ‘주름’에 초점을 맞춘 epicanthal fold의 국한된 개념은 동양인의 쌍꺼풀수술과 관련하여 일부의 경우에서 내안각 주위 구조를 개선하는canthoplasty의 필요성을 설명하기 곤란한 dillema에 빠지게 합니다. 누호를 가리는 부분 (drooping of supracanthal soft tissues) 이 거의 없고, 아래 눈꺼풀로 흐르는 주름이 없는 홑꺼풀의 경우 ‘epicanthal fold’라는 용어로는 동양인 눈꺼풀의 눈머리 특성을 충분히 표현하고 소통하기에 난처한 경우가 있는 것입니다.

위의 예와 같은 눈에서는 눈머리에서 주름(fold)이라고 부를 수 있는 구조를 발견할 수 없습니다. 이러한 눈의 형태에 위의 개념을 적용하면epicanthal fold가 없다고 해야 하겠지만 중등도 높이 이상의 palpebral fold를 형성하기위한 Asian blepharoplasty 측면에서 본다면 눈머리 구조의 해부학적 변형과 연부조직 긴장을 개선하기 위한 Asian canthoplasty의 필요성은 엄연히 존재한다고 보아야 할 것입니다. 만약 위와 같은 조건에서 내안각 주위 연부조직구조의 개선없이 아웃라인쌍꺼풀을 시술하면 풀어지거나 소시지 현상이 발생할 가능성이 높다는 것은 성형외과의사들에게 경험적으로 공감될 것입니다.

즉, 이러한 눈꺼풀 조건을 가지면서도 낮지 않은 쌍꺼풀 수술을 원하는 환자에게 ‘눈구석 주름 (epicanthal fold)는 없지만 앞트임수술(epicanthoplasty)은 해야한다’ 라고 모순적인 설명을 해야 하는 상황에 빠지게 됩니다. 이는 애초에 palpebral fold와 무관한 기형적 피부주름이라는 병리학적 개념으로 도입된 ‘epicanthus concept’의 근본적 한계일 것입니다. 또한 변화된 의미로서 ‘epicanthal fold, 눈구석주름 혹은 몽고주름’이라는 용어의 개념을 단순히 눈구석 주름으로 더욱 국한시키는 경우, epicanthoplasty는 쌍꺼풀수술과는 무관하게 lower eyelid부위의 주름제거술이라는 한정적 개념의 용어가 되어버립니다. 쌍꺼풀수술 상담 시 이러한 곤란한 상황이 생기는 것은 epicanthus라는 용어가 palpebral fold의 구조적 약화나 상실로 인해 변형된 동양인의 눈머리 구조와 연부조직의 긴장을 포괄적으로 설명하기에는 타당하지 않음으로 인해 발생되는 본질적인 dillema라고 보아야 할 것입니다. 진화생물학적인 관점에서, 안정적인 palpebral fold를 형성하기위한 Asian blepharoplasty의 중요한 한 부분으로서의 Asian canthoplasty의 개념과 주름제거에 초점을 둔 현재의 epicanthoplasty의 개념 사이에는 상당한 차이가 존재합니다. Epicanthus의 개념을 정리하는 과정에서 쌍꺼풀수술과의 연관관계를 반영하여 Asian canthoplasty의 개념을 합당하게 정립할 필요가 있습니다.

진화생물학적인 관점에서, 안정적인 palpebral fold를 형성하기위한 Asian blepharoplasty의 중요한 한 부분으로서의 Asian canthoplasty의 개념과 주름제거에 초점을 둔 현재의 epicanthoplasty의 개념 사이에는 상당한 차이가 존재합니다. Epicanthus의 개념을 정리하는 과정에서 쌍꺼풀수술과의 연관관계를 반영하여 Asian canthoplasty의 개념을 합당하게 정립할 필요가 있습니다.

20세기에 출판된 인문학 도서 중에 가장 많이 인용된 ‘The Structure of Scientific Revolutions’를 저술한 Thomas Samuel Kuhn은 1947년 무렵 하버드 대학 총장을 지내고 있던 화학자 James B. Conant가 개설했던 비자연계 학생을 위한 자연과학개론 강의를 도우는 과정에서 그가 제시한 paradigm이라는 개념에 관련한 중요한 경험을 했다고 합니다. 당시 과학사 강의를 준비하면서, Kuhn은 Newton 역학의 뿌리를 보여줄 수 있는 역사적 사례를 찾기 위해 Aristotle의 『자연학』을 읽게 되었고 이 과정에서 Aristotle와 Newton이 각기 역학에 관한 논의를 하면서도, 그들 자신들의 논의에서 가장 기본적인 개념들을 각각 다르게 사용했다는 것을 알게 되었다고 합니다. 즉 그들은 동일한 자연 현상을 논의하면서 같은 용어를 사용하기는 했지만, 그들은 그 용어를 각기 다른 의미, 즉 그 시대에 받아들여지고 있던 서로 다른 의미로 사용하고 있었던 것입니다. Epicanthus라는 용어도 시대별로 의미하는 바에 변화가가 있었음을 알고 접근해야 과거와 현재의 문헌들을 학술적으로 정확히 이해하고 분석할 수 있습니다. 또한 현재의 진화생물학적 paradigm과 과거 각 시기의 의학적, 생물학적 paradigm에 비추어 epicanthus의 historical perspectives를 분석하는 것이 보다 정확한 이해에 도움이 됩니다. 동양인의 눈꺼풀 해부학에 mystery로 남아있는 Epicanthus라는 난제를 해결하기 위한 의미있는 연구를 하기 위해서는 기존의 병리학적 접근방법에서 일단 물러나서 Epicanthus혹은 epicanthal fold라는 용어, 이에 대한 개념과 이론이 과거와 현재의 학자들 사이에 어떠한 의미로 정립되어 공유되고 있었는 지부터 살펴보는 것이 좋을 것입니다. 그러한 과정에서 시작하여 epicanthus hypothesis가 의학적, 진화발생생물학적으로 의미가 있는 가설인지, 병리학적 구조물로서epicanthus의 존재 여부를 다시 생각해 볼 필요가 있습니다. 추후에 Epicanthal fold라는 단어를 단순히 서술적, 묘사적 용어로 재정의하고 계속 사용한다하더라도, 혼동을 방지하기 위해 용어의 위치적 개념규정은 필요하다고 생각됩니다.

Ammon이 1831년에 발표한 논문에서 처음으로 Epicanthus라는 용어(term)를 사용하였는데 이는 그리스어 ‘epi’ 와 ‘canthos’를 조합하여 새로이 생성한 단어라고 Ammon이 밝히고 있습니다. ‘epi’는 ‘위, on’의 의미이고 ‘canthos’는 ‘각, angle’의 의미입니다. 18세기 초 당시에는 라틴어 학술명칭 (Terminologia anatomica) 이 plica angularis palpebraum congenita 이었다가 그후 변경되어 현재는 plica palpebronasalis 입니다. 당시 Sichel도 병리학적 명칭으로 인정한 바 있고, 라틴어 학술명칭이 존재한다는 것은 특정 해부병리학적 구조물로 인정되었다는 의미입니다. Ammon은 ‘epicanthus’의 정의를 아래와 같이 기술하였습니다.

Ich bezeichne mit Epicanthus die angeborene Augenwinkelfalte, Augenwinkelverdeckung, auf dem winkel. 영어로 번역해보면 ‘inborn eyeangle fold, eyeangle masking, on the angle’ 를 의미하고 있습니다. Ammon은 그의 논문에서 Epicanthus를 아래와 같이 설명하고 있습니다.

“Epicanthus는 Metopon 피부의 선천적 기형이다. Epicanthus congenitus는 안검열(palpebral fissure)의 기형이 아닌 내안각 주변피부의 기형이다. Metopon주변피부가 선천적으로 기형인 경우가 대부분이다. 경미한 선천적 Epicanthus는 발달에 따른 개개인의 특징이며, 모두 Epicanthus tarsalis에 속한다. 눈꺼풀 위쪽 피부에서 시작해서 누호를 가깝게 또는 멀리 감싸는 형태로 둘러싸면서 끝나거나 아니면 더 아래쪽으로 다양한 형태와 방향으로 나아간다. palpebral fold(‘tarsalfalte’ in Ammon’s article)의 발생시기에 내외안각의 피부가 너무 과하거나 또는 피부가 안검판, 즉 윗눈꺼풀 전체를 덮고 있는 경우라면, 안면피부의 기형이 생기는데 우리는 이를 epicanthus와 epiblepharon으로 부르는 것이다. Epicanthus palpebralis는 epicanthus completus라고 부를만하며 논문을 쓰는 계기가 되었다.”

Ammon은 Epicanthus를 윗눈꺼풀에서의 시작부위를 기준으로 세가지 형태로 분류하였는데 이는 2016년까지도 의학논문에 인용되고 있습니다. 2012년 epicanthal fold의 구성요소가 preseptal fiber of orbicularis muscle 임을 보고한 Kakizaki의 논문에도 specimen들이 모두 epicanthus tarsalis 였다고 기술하면서 이러한 Ammon의 분류를 이용하고 있음을 볼 수 있습니다. 이 논문에서는 preseptal fiber of orbicularis muscle 의 어느 부분이 affection 되느냐에 따라 Epicanthus Supraciliaris, Epicanthus Palpebralis, Epicanthus tarsalis로 달라질 것이라고 관성적인 기형학적 관점으로 추정하고 있습니다.

다음은 Ammon의 독일어 논문 중 분류에 대한 부분을 원문단어에 충실하게 영어로 직역한 것입니다.

Original classification of Epicanthus by Ammon



1) Epicanthus supraciliaris

The epicanthus supraciliaris originates from the eyebrows, and descends downwards toward the lacrimal lake, at the end of which it ends in the general skin-covering, or extends further downwards towards the nasal wing, but does not reach it; fade away merged with the skin. The first epicanthus species would be Epicanthus supraciliaris caruncularis Fig. 5, the second Epicanthus supraciliaris nasalis Figs. 6, both with the additions bilateralis.

2) Epicanthus palpebralis.

Palpebral epicanthus is almost always the most developed, large and widest epicanthus species. The same originates from the skin of the upper eyelid above the palpebral fold (tarsalfalte) between this and the concave side of the eyebrow; This place of origin gives the bilateral abnormal skin fold a very great breadth, and a considerable sickle-like excess, which extends to the lower orbital margin where it terminates in the skin. The epicanthus palpebralis is usually bilateral (Figure 8), rarely unilateral (Figure 9), and then not so well- developed. This type of epicanthus, the bilateral one, was the epicanthic deformation which attracted the attention of the author, and gave the next reason for the description of the epicanthus. The other forms were found only after the discovery of this well-developed epicanthus, which might be called Epicanthus completus.



3) Epicanthus tarsalis.

The smaller epicanthic folds(epicanthische falten), as shown in Figs. 2 to 4 are illustrated. The tarsal epicanthus always springs from the palpebral fold (tarsalfalte) of the upper eyelid and passes, instead of disappearing in the normal width on the skin next to the medial canthus, as abnormal skin fold continuation either stretches forward on the lower orbital margin (Fig. 2), or it terminates in a short twist just beneath the inner corner of the eye in the skin-covering of the lower eyelid (Fig. 3), or it loses itself, without forming the fringe of the inner angle of the eye, in the skin of a small skin-elevation , close under inner corner of the eye, partly concealing it.

독일어 원문을 한글로 번역하면 다음과 같습니다.

1) Epicanthus supraciliaris bilateralis (Fig 5,6)

Epicanthus supraciliaris는 눈썹에서부터 생겨나서 아래쪽 누호로 향하며 원래 피부로 자연스럽게 묻히며 끝나거나 또는 코끝 양쪽 아래로 향하다 티나지 않게 피부와 함께 희미해진다. 그림 5의 첫 번째 형태는 Epicanthus supraciliaris caruncularis, 그림 6의 두 번째 형태는 Epicanthus supraciliaris nasalis 그리고 양쪽 모두 나타나는 경우 Epicanthus supraciliaris bilateralis라고 명명한다.


2) Epicanthus palpebralis (Fig 8,9)

Epicanthus palpebralis는 가장 확연히 발달한 것으로, 가장 크고 넓은 형태를 지닌다. 이는 쌍꺼풀주름(tarsalfalte)위의 윗눈꺼풀 피부와 눈썹아래 오목한 면 사이에서 시작한다. 이 시작점은 양쪽에 비정상적인 주름이 아주 크고 넓은 초승달 모양을 그리게 하며, 안와 아래쪽 가장자리까지 이어지면서 피부(cutis) 속에서 끝난다. Epicanthus palpebralis는 한쪽 눈(Fig 9)에서보다 양쪽에서 동시(Fig 8)에 주로 나타나며, 드물게 한쪽에만 있는 경우에는 잘 발달하지 않은 형태이다. 양쪽에서 나타나는 형태는 나를 주목시킬 만큼 매우 놀라웠으며, 다른 Epicanthus 형태를 관찰하여 발표하게 되는 동기가 되었다. 다른 형태들은 그 이후에 나온 것이며, 그래서 Epicanthus palpebralis를 ‘Epicanthus completus’라고 부를 만하다.


3) Epicanthus tarsalis (Fig 2,3,4)

Epicanthus tarsalis는 Fig 2,3,4에서 볼 수 있듯이 작은 주름들(kleineren epicantischen falten)이다. Epicanthus tarsalis는 항상 윗눈꺼풀 쌍꺼풀주름(Tarsalfalte)에서 생기며, 정상적인 너비로 내안각 옆쪽 피부로 사라지는 것이 아니라, 비정상적인 주름으로 발달해서 아래 안와가장자리로 그 선이 이어지거나(Fig 2), 아래 눈꺼풀을 덮고 있는 피부의 내안각 바로 아래에 짧은 커브를 그리며 끝나거나(Fig 3), 또는 내안각에 경계선을 그리지 않고 내안각 바로 아래 피부를 위로 살짝 들어 올리고, 내안각을 부분적으로 가리며, 피부 속으로 사라진다.

Edmund B. Spaeth는 1956년 American journal of ophthalmology에 발표한 epicanthus에 대한 논문 “Further consideration on the surgical correction of blepharophimosis (epicanthus)” 에서 Ammon의 분류를 아래와 같이 인용하였습니다. 안과 의사이자 성형 외과 의사였던 Spaeth(1890-1976)는 1934 년부터 1955 년까지 펜실베이니아 대학 안과학 교수로 재직했습니다. 원래 안과교수였지만 성형 수술에 큰 관심을 보였으며 1939 년 미국 성형외과학회의 창립 멤버이기도 했습니다. 그는 Ophthalmic Plastic Surgery와 Principles and Practice of Opthalmic Surgery라는 책을 저술하기도 했습니다.

1. Epicanthus supraciliaris, which originates from the region of the eyebrows and continues medially toward the lacrimal sac or even beyond toward the bridge of the nose. This type is the rarest of them all.

2. Epicanthus palpebralis, the largest and widest variety of epicanthus, which originates from the skin of the upper lid above the tarsal fold between the latter and the concave side of the eyebrow. This site of origin gives an unusual width to the epicanthus and a strong sickle-shaped curvature which frequently extends to the lower margin of the orbit.

3. Epicanthus tarsalis, which originates always from the tarsal fold of the upper lid and continues to the lower margin of the orbital cavity or it may end just beneath the inner canthus in the skin of the lower lid; or it may fade away, without surrounding the inner canthus, into the skin close to the inner corner of the lids

4. Epicanthus inversus , which is a less frequent form of this anomaly. The peculiarity of this variety is that it originates from the lower lid instead of the upper lid

여기에 사용된 tarsal fold라는 영어단어는 Ammon의 독일어 원문의 tarsalfalte(palpebral fold를 의미함) 를 직역한 것으로서 이것이 당시 학자들에게 쌍꺼풀주름(palpebral fold)의 의미로 잘 해석되었을 것인지는 의문스럽습니다. 독일어 tarsalfalte, 영어 tarsal fold 는 Ammon의 epicanthus 관련 논문 외에서는 거의 사용되지 않는 용어입니다. 쌍꺼풀주름을 의미하는 영어로는 현재 ‘supratarsal crease, palpebral fold’가 주로 사용되고, 독어로는 ‘obere lidfalte’가 주로 사용됩니다. 19세기의 독일 의학 문헌들에는 쌍꺼풀주름(palpebral fold)를 지칭하는 일관된 해부학 용어가 나타나지 않습니다. Schwalbe, wolff 등의 levator palpebrae superioris muscle에 관한 논문에서도 쌍꺼풀주름을 지칭하는 보편적인 특정용어를 발견할 수 없습니다.

Duke-Elder는 1952년 자신의 저서 Textbook of ophthalmology에 Ammon의 분류법을 Spaeth보다는 훨씬 축약하여 기술하였는데 이것은 후일 Modified Duke-Elder classification이라고 불리게 됩니다. 1990년대까지 흔히 인용된 Modified Duke-Elder classification에서는 ‘tarsal fold’가 epicanthus tarsalis 설명에 단 한번 사용되고 있습니다. Ammon의 원문을 이해하고 있지 않다면 여기서 tarsal fold가 palpebral fold(쌍꺼풀주름)를 의미한다는 것을 알기는 쉽지 않았을 것입니다. Duke-Elder는 epicanthus palpebralis 를 구별하는 부분에서 Ammon의 분류법에서 기술된 쌍꺼풀주름(tarsalfalte)과의 위치적 관계를 누락하고 안검판(tarsus)을 기준으로 하여, 높이적 위치관계만으로 epicanthus를 단순 분류하는 것으로 기술하였는데, 이는 epicanthus concept를 이해하는데 있어서 Ammon이 의도한 palpebral fold의 해부학적 의미를 간과시키는 결과를 초래하였습니다.

<Modified Duke-Elder classification in Textbook of Ophthalmology>

1. epicanthus supraciliaris - arising from the region of the eyebrows and running toward the tear sac or the nostrils

2. epicanthus palpebralis - arising from the upper lid, above the tarsal region and extending to the lower margin of the orbit

3. epicanthus tarsalis - arising from the tarsal fold and losing itself in the skin close to the inner canthus

4. epicanthus inversus – arising in the lower eyelid and running in a crescentic fashion upward, losing itself in the upper eyelid, which is relatively unaffected.

현재 출간된 많은 문헌에서 수록하고 있는 정상 동양인의epicanthus palpebralis 사진들은 원래의 의미 즉, Ammon’s original classification을 적용하면 모두 epicanthus tarsalis임을 알 수 있습니다. 즉, Duke-Elder의 수정된 분류는 epicanthus의 개념에 대한 혼란을 더욱 가중시키는 결과를 초래하였습니다. Duke-Elder의 분류는 palpebral fold가 분류의 기준(원래의 supratarsal height아래에서 다양한 높이의 palpebral fold를 나타내는 동양인의 눈꺼풀에서 epicanthus palpebralis와 epicanthus tarsalis를 구별하기에 적절한 육안 해부학적 기준) 이 되던 Ammon의 original concept에서 벗어나 눈꺼풀에서 단순히 tarsus를 통한 위치적 높이를 기준으로 적용하는 개념으로 변화하게 되어, 일관되게 tarsus상단 위쪽에서 supratarsal fold를 나타내는 대부분의 서양인과 달리 다양한 높이의 palpebral fold를 나타내는 동양인의 눈꺼풀에서 또다른 해부학적 혼동(confusion of gross-anatomical identification)을 초래할 수 밖에 없었습니다.

1964년에 출간된 성형외과 교과서 Reconstructive plastic surgery(Converse)에는 Modified Duke-Elder classification 을 인용하였지만 분류에 대한 설명이 더욱 축약되어 기술되었습니다.

Epicanthus inversus is characterized by a skin fold which originates in the lower lid and swings upward into the more normal upper lid. This is differentiated from (1) epicanthus palpebralis, the most common condition, in which the fold arises from the upper lid above the tarsal region, (2) epicanthus tarsalis, in which the fold arises from the skin over the tarsus, and (3) epicanthus superciliaris, in which the fold runs from the eyebrows toward the normal lower lid.

위의 내용은 1977년 Converse 개정판과 1990년에 출간되어 2000년대 초까지 사용된 교과서 plastic surgery, McCarthy 에도 동일하게 기술되어 있습니다. Modified Duke-Elder classification을 인용하고 있으나 더욱 단순화하여 분류법을 기술하였고 epicanthus tarsalis 의 시작 위치를 설명하는 데 쓰이던 ‘tarsal fold’마저 누락되어 성형외과 교과서상 epicanthus의 설명과 분류에 있어 palpebral fold는 무관한 존재가 되어버렸습니다. 또한 Epicanthus supraciliaris를 epicanthus superciliaris로 임의적으로 수정한 것을 볼 수 있습니다.

David는 그의 1989년 논문 “Epicanthal Folds”에서 Modified Duke-Elder classification을 본문에 그대로 인용하여 기술하였습니다.

하지만 그의 논문상의 그림에 대한 설명을 보면, Duke-Elder가 변형한 개념에서 더욱 왜곡되어 “epicanthus palpebralis - fold arises from tarsus and runs to lower orbital rim” 즉, epicanthus palpebralis가 tarsus에서 시작된다고 기술되어 있습니다. Duke-Elder, Converse 이후의 많은 논문들에서 Epicanthus의 분류에 대하여 이러한 해부학적 혼동(anatomical confusion)과 추가적인 왜곡(additional distortion)이 적지않게 나타나고 있습니다. 이는 기준의 착오(error of standards)로 인해 학자들의 관찰 결과값이 일관되지 못하고 과거의 기준에 따른 관찰결과와도 달라지는 오류(rater error)가 초래된 것입니다.

가장 최근의 2016년 논문(A Novel U-Flap Epicanthoplasty for Asian Patients, Tao Zan, Aesth Plast Surg, 2016, 40,:458-465)에서도 이러한 혼동과 왜곡을 확인할 수 있습니다.

Ammon’s classification자체가 현재시점에서 더 이상 학술적으로 의미있거나 중요한 것은 아니지만, Ammon’s original classification에서는 쌍꺼풀주름(tarsalfalte)이 epicanthus분류의 기준이 되고 있다는 점에서 original description은 후대의 학자들이 epicanthus hypothesis를 연구하는데 있어 epicanthus와 palpebral fold와의 연관성을 추론하고 고민해볼 여지를 줄 수 있었으나 성형외과 교과서였던 Converse, McCarthy에 축약되어 기술된 classification은 epicanthus에 잠재되어있던 tarsalfalte(palpebral fold)와 관계된 개념의 실마리를 완전히 지워버리는 의학사적 의미가 있었습니다. 하지만 palpebral fold와 관계된 epicanthus의 이러한 측면은 동양인 성형외과 의사인 Park 1996에 의해 은연중에 다시 살아나게 됩니다.

Ammon은 epicanthus tarsalis를 ‘abnormal continuation of palpebral fold(tarsalfalte)’ 로 기술하면서도, palpebral fold 와는 구분되는 별개의 피부기형 구조물로 간주하였고, 쌍꺼풀주름과는 다른 위치에 형성되어 있는, 눈머리를 감싸는 별개의 주름(independent fold of pericanthal palpebronasal region)이라고 생각했습니다. 그는 palpebral fold를 ‘tarsalfalte’로 명칭하면서 아래와 같이 기술하였습니다. 이 때는 Merkel이 levator aponeurosis의 terminal radiating fibers와 palpebral fold와의 관계를 규명한 시기보다 아직 수십년 전이었습니다.

“유전적으로나 인상학적으로 관심을 끌긴 했지만 인간태아의 얼굴 주름에 대해 이제까지 별로 주목하지 않았다는 사실을 언급할 필요가 있다. 이에 대한 종합적 관찰이 이루어지는 일은 아직 먼 훗날 일인 듯하다. 여기서는 주로 Epicanthus에 유전적으로 중요한 의미를 갖는 얼굴주름의 형태만 언급할 것이다. 그 중 하나는 Tarsalfalte 라고 하는 주름이다. 이 주름은 각 윗눈꺼풀에 수평으로 자리 잡고 있는 피부주름을 일컫는 것으로, 눈꺼풀이 움직일 때마다 피부가 여기저기로 일정하지 않은 방향으로 나가는 것을 방지하는 기능을 한다. 이 주름은 눈꺼풀이 내려갈 때 없어지며 눈꺼풀을 들어 올리면 뚜렷하게 그 모습을 드러낸다. 그 아래에는 안검판(Tarsus)가 자리 잡고 있다. Tarsalfalte는 윗눈꺼풀의 정상적인 속성에 속하는 동시에 그 전체 모습을 완성시키는 중요한 부분이다. 눈꺼풀 아래 안검판(Tarsus)이 생성이 되면 비로소 눈꺼풀이 움직이게 된다. 윗눈꺼풀이 움직이면서 Tarsalfalte가 생기는 것이다. 이러한 현상은 신생아들에게서 주로 볼 수 있는데 처음에는 주름이라기보다 선에 가까운 형태를 띠고 있다. Tarsalfalte는 윗눈꺼풀이 들리면서 만들어진다. 윗 안검판(Tarsus) 뒤쪽 공막(sclera) 위로 비켜가면서, 윗눈꺼풀 겉피부가 주름으로 자리 잡거나 밀리는 것이다. 이때, 주름은 안검판(Tarsus) 모양의 방향과 크기에 따라 맞춘다. 이대로라면 안검판 주름(Tarsalfalte)이 정상적인 모습을 갖추고 있다고 할 수 있다. 즉, 눈꺼풀연골 주변 기관 전체, 특히 눈꺼풀 연골부가 규칙적으로 발달하고, 내외안각 주변을 덮고 있는 피부 전체가 정상적인 조화를 이룰 때, Tarsalfalte는 눈꺼풀의 외부 연결부에서부터 누호(lacrimal lake)를 거쳐 안검판(Tarsus)까지 이어진다. 눈꺼풀의 바깥 연결부위의 피부에서 누호 위쪽에서 시작된 주름이 끝나는 모습을 볼 수 있다. 이와는 다르게 Tarsalfalte의 발생시기에 내외안각의 피부가 너무 과하다거나 또는 피부가 안검판(Tarsus), 즉 윗눈꺼풀 전체를 덮고 있는 경우라면, 안면피부의 기형이 생기는데, 우리는 이 증상을 Epicanthus internus et externus와 Epiblepharon으로 부르는 것이다.”

“이에 따라, 윗눈꺼풀의 안검판주름(Tarsalfalte)은 매우 중요한 의미를 가진다. 이 주름은 정상적인 얼굴을 결정짓는 요소 중 하나이다. 주름이 원래의 진행방향, 크기, 시작점과 끝점에서 조금이라도 벗어나면 사람 인상이 정상과는 거리가 먼 낯선 모습이 되어버린다. 사람 얼굴의 정상적인 모습을 갖추는 데 있어 Tarsalfalte가 인상학적으로 갖는 중요성은 비정상적인 주름의 형태를 더욱 자세히 관찰하고 오랜 기간 동안 많은 사람의 얼굴을 비교하는 연구를 통해서 알 수 있는 사실이다.”

Ammon의 논문상의 epicanthus palpebralis, epicanthus supraciliaris에 대한 그림을 보면 이들epicanthus와 tarsalfalte를 별개로 생각한 그의 개념을 명확히 알 수 있습니다. Epicanthus tarsalis는 epicanthischen falten이라 표현하면서 palpebral fold(tarsalfalte)의 abnormal continuation으로서 tarsalfalte와 완전히 무관하지는 않지만 비정상적 병리학적 구조물로 보았습니다. 이러한 Ammon의 잘못된 병리학적 개념이 적용되어 형성된 19세기 초기의 동양인의 눈꺼풀 해부학에 대한 기형학적 패러다임이 바로잡히지 못하고, 더욱 왜곡되면서 최근까지도 관성적으로 이어져 동양인의 눈머리 구조 혹은 현재epicanthal fold(몽고주름)라고 부르는 구조물과 palpebral fold(쌍꺼풀주름)를 연관지어 연구하는 개념이 형성되기 어려웠던 것입니다.

Park는 1996년 논문에서 epicanthal fold를 ‘pretarsal fold’(쌍꺼풀주름, palpebral fold)와 연관하여 분류하였습니다. 현재 이 분류가 흔히 이용되고 있습니다.

Park는 그림설명에서 ‘types of epicanthal fold’가 아니라 ‘types of medial canthal fold’라고 기술하였습니다. 동양인인 그가 눈머리 해부학을 보는 관점이 기존의 견고한epicanthus concept과는 다소 달랐다는 것을 시사하는 대목입니다. 하지만 그도 Ammon의 그늘에서 완전히 벗어나지는 못하였습니다.

겉보기와 달리 실제로는 Park’s classification도 Ammon’s classification과 무관한 것이 아닙니다. Park’s classification은 Ammon이 논문에서 Epicanthus tarsalis의 다양성을 기술한 부분들과 거의 일치하는 것을 알 수 있습니다. Ammon’s classification, Park’s classification의 설명문장들에서 tarsalfalte, pretarsal fold는 동일한 뜻으로 쌍꺼풀주름을 의미하는 것입니다.

Park(박정일)는 재미교포 한국인입니다. Park’s classification은, Asian eyelid의 해부학적 특성을 고찰하는 관점에서 볼 때 Ammon의 분류내용 중 임상적으로 의미가 없는 epicanthus supraciliaris, epicanthus palpebralis를 제외시키고, epicanthus tarsalis만을 형태적으로 분류한 것입니다. Park는 anatomical variation of medial canthal area를 네가지로 분류하였는데 blepharoptosis 와 관련시켜 분리하여 생각해야하는 epicanthus inversus를 제외하면, pretarsal fold(쌍꺼풀주름, palpebral fold))의 변형된 형태에 따라 눈머리 연부조직의 drooping 정도와 누호를 가리는 양을 평가하고 medial canthal fold를 분류하였음을 알 수 있습니다. Ammon은 내안각 근처의 tapered palpebral fold를 abnormal continuation of palpebral fold, 즉 별개의 abnormal epicanthal fold로 인식하고 기술하였지만, Park는 Palpebral fold의 형태가 내안각으로 오면서 형태적으로 변하는 ‘medial canthal fold’로 인식하고 기술했다는 차이가 있습니다. 같은 해부학적 대상, pericanthal deformation을 서술하면서 Ammon은 epicanthal fold를 주어로, Park는 pretarsal fold (palpebral fold)를 주어로 기술하였습니다. 하지만 park는 palpebral fold의 관점에서 내안각 주위 구조를 해석하면서도 skin anomaly라는 기존의 epicanthus concept에서 완전히 벗어나지는 못 하였고, epicanthal fold를 해결하기 위한 방법으로도 internal structure surgery가 아니라skin flap surgery인 Z-plasty를 제시하였습니다. Park의 epicanthus에 대한 분류와 해석은 palpebral fold와 epicanthus의 연관성을 거의 지워버린 Duke-Elder와 converse, McCarthy의 Classification 에서 벗어나 다시 palpebral fold와 연관된 개념으로 복귀했다는 것만으로 충분히 역사적, 해부학적 의미가 있을 것입니다. Park’s classification은 Ammon의 epicanthus concept에 영향을 받기는 했지만, Ammon이 palpebral fold의 abnormal continuation이라고 간주하며 갈라놓았고 Duke-Elder, Converse에 의해 지워졌던 epicanthus와 palpebral fold와의 연관성을 직관적으로 재고할 수 있는 불씨를 살려 놓게 된 것입니다. Park의 분류그림은 직관적으로 보기에 내안각의 형태를 분류한 것이 아니라 마치 Asian palpebral fold를 아웃폴더, 인아웃, 인폴더 세가지 형태적으로 분류한 도표처럼 보이기도 합니다. Asian eyelid의evolutionary deformation과정에서 연부조직의 다양한 변형이 나타납니다. 눈머리의 육안 해부학적 다양성은 주로 supratarsal parallel type of palpebral fold가 다양한 정도로 하향축소되거나 상실되는 변형과정과 이에 동반되는 눈머리의 orbicularis muscle과 skin의 displacement, 이차적인 pericanthal deformation과 밀접히 연관되어 있으므로 Park의 epicanthus에 대한 분류가 논문상의 원래 의도와는 다르게 쌍꺼풀형태의 분류로서 임상적 의미와 유용성을 가지는 것이 전혀 부자연스럽지 않은 것입니다.

Ammon이 Epicanthus tarsalis를 묘사한 그림(Fig 2)과 같이 주름(fold)이 윗눈꺼풀에서 아래 눈꺼풀까지 연속적으로 이어지는 구조는 정상 동양인에서 실제로는 거의 나타나지 않습니다. 실제로는 눈을 떳을 때를 기준으로한 육안해부학상 동양인의 윗눈꺼풀에서 쌍꺼풀주름(palpebral fold)외에는 주름(fold) 이라고 부를만한 구조물은 없습니다.



동양인의 눈꺼풀에서 쌍꺼풀주름 외에 주름(fold)이라고 명칭할 수 있는 부분은 쌍꺼풀주름의 상실과정에서 위눈꺼풀 연부조직의 하방, 안와내 전위로 인해 이차적으로 형성된 내안각 자체의 주름 (lower canthal fold, fold of anterior edge of canthal margin)뿐 일 것입니다.

하지만 Ammon의 epicanthus & epiblepharon hypothesis와 description을 동양인의 눈꺼풀에 적용하여 그럴듯하게 해석하기 위해서 Asian single eyelid에 나타나는 윗눈꺼풀의 안검열 말단 부분의 쳐진 연부조직(drooping soft tissue at distal end of palpebral fissure)을 극단적인 형태의 주름(fold of extreme type)이라고 간주하고 Ammon의 epicanthus, epiblepharon 개념이 이해되어져 온 것입니다. Ammon은 직접적으로 이러한 설명을 하지는 않았지만, Duke-Elder는 epiblepharon을 다음과 같이 표현하였습니다.

This condition, which is essentially an exaggerated tarsal(orbital) skin-fold, is like epicanthus a characteristic of Mongolian races.

Ammon의 논문내용 중 “Tarsalfalte의 발생시기에 내외안각의 피부가 너무 과하다거나 또는 피부가 안검판(Tarsus), 즉 윗눈꺼풀 전체를 덮고 있는 경우라면, 안면피부의 기형이 생기는데, 우리는 이 증상을 Epicanthus internus et externus와 Epiblepharon으로 부르는 것이다.”에서 이러한 측면을 유추해 볼 수도 있습니다.

타 인종과는 달리 대부분의 동양인은 출생시에 palpebral fold가 나타나지 않거나, 불완전하고 변형된 palpebral fold를 가지고 있습니다. Epicanthus concept는 정상적인 상태에서 supratarsal type of palpebral fold가 대부분 온전히 존재하는 서양인의 관점에서 palpebral fold가 변형되어 있는 동양인의 눈꺼풀을 선천성 기형질환 시에만 나타나는 눈머리 주름구조의 한 유형으로 잘못 인식하고 기형학적, 병리학적 관점을 적용하여 동일 범주의 질병으로 포함시켜 명명하고 분류한 것입니다.



동양인의 홑꺼풀이나 lowered tapered palpebral fold를 가진 눈꺼풀은 Ammon이 기술한 것처럼 내안각 형태가 온전히 보존된 채 그 위를 가리는 눈과 코사이의 병리학적 피부주름 epicanthus 가 있는 것이 아니라 palpebral fold 변형과정에서 나타나는 drooping of anterior lamellae of upper eyelid에 의한 lower skin fold of canthal margin, deformation of medial canthal shape within palpebral fissure들이 나타나는 것이므로 객관적인 육안해부학(gross anatomy)적 측면에서 정상 동양인의 눈꺼풀에는 타당하지 못한 해부병리학적 개념이자 부적합한 명칭이라고 보아야 할 것입니다. 동양인의 눈머리에는 epicanthus라고 명칭해야할 특별한 그 무엇이 존재하는 것이 아닙니다. 동양인 눈머리 해부학의 특성 혹은 다양성은 연부조직의 진화변형, 특히 palpebral fold구조의 변형과 연동되어 결과적으로 나타나는 gross anatomical manifestation으로 해석되어야 합니다.

앞서 설명한 사실들에서 보듯이 Ammon의 original article과 이후 왜곡된 epicanthus hypothesis에는 현대의학의 기준으로 볼 때 많은 과학적 오류들이 있었습니다.

동양인의 눈머리에서 현재 epicanthal fold(몽고주름)라고 명칭되는 것은 palpebral fold의 변형, 상실과정에서 형성되므로 original supratarsal type of palpebral fold의 위치인 안검판 상부경계 보다 아래에서 다양한 형태로 나타나게 되고 그보다 위로는 형성될 수 없습니다. Ammon의 분류에서 epicanthus palpebralis, epicanthus supraciliaris는 쌍꺼풀 보다 위에서 형성되는 주름으로 묘사되었는데 적어도 정상 동양인에서는 epicanthus tarsalis 외의 형태는 실제로 존재하지 않는 형태이고 위치적으로 존재할 수도 없는 형태입니다. 즉, 최소한 정상 동양인의 눈꺼풀에 epicanthus palpebralis, epicanthus supraciliaris는 적용할 수 없는 개념이라고 단정할 수 있고 이들은 개념적으로 분리하여 기형학적 측면에서 의미가 있는 pathological hypothesis 인지 분석되고 설명되어져야만 합니다. 동양인 눈꺼풀에 적용되는 Epicanthus tarsalis는 분리하여 논의하더라도, Epicanthus palpebralis, Epicanthus supraciliaris 로 분류되는 병리학적 기형은 1920년대에 Choke도 이미 지적하였듯이 실재한다기 보다는 다분히 이론적인 병리학적 개념(theoretical pathology concept)이라고 생각됩니다. 인종과 관계없이 실제 임상에서 이러한 형태를 전혀 볼 수 없고, Sichel도 1851년 논문에서 Epicanthus palpebralis에 대하여 피부주름의 둥근 부분과 그 범위가 매우 일정하게 묘사된 것은 과장이 있는 것 같다고 언급하였습니다.

지금까지 성형외과분야에서 Epicanthus concept으로 설명되어져 왔던 동양인 내안각(Asian canthus)과 눈머리 연부조직의 실제 해부학적구조는 palpebral fold of supratarsal height 하방에서 나타나는 deformation of palpebral fold와 이에 결과적으로 동반되는 drooping of supracanthal soft tissue beyond lid margin 과 canthus 자체의 distortion, fold of anterior edge of lower canthal margin 이므로, 설사 Ammon 의 Epicanthus분류 정의를 수용적으로 적용하더라도 Epicanthus tarsalis만이 normal Asian Eyelid에서 해부학적 의미를 가질 수 있습니다.

Ammon은 Epicanthus Externus도 관찰하였고 존재한다고 기술하였지만 이는 lateral drooping of aging eyelid를 착각한 것으로 보입니다. Ammon의 논문에 나타나는 의학적, 생물학적, 논리학적 오류들을 고려하면 그가 기술하거나 분류한 모든 내용들을 현대의학의 기준으로 다시 평가하고 판단해 볼 필요가 있습니다. Epicanthus Supraciliaris, Epicanthus Palpebralis는 severe congenital anomaly에서 극히 드물게 나타나거나 실제로는 나타 나기 어려울 것으로 보입니다.

Ammon이 정의한대로의 Epicanthus Supraciliaris, Epicanthus Palpebralis의 실제사례는 지금까지 전혀 발견되지 않았다고 해도 과언이 아닐 것입니다. 지금까지 논문들에 드물게 수록된 Epicanthus Supraciliaris, Epicanthus Palpebralis사례들은 눈썹을 들어올린 상태의 관찰의 오류이거나 Ammon의 분류에 대한 misunderstanding으로 인해 잘못 인식되어 인용된 사례들입니다. 최근의 논문상에 Epicanthus palpebralis라고 기술되는 동양인case photo들은 모두 Ammon의 분류상 정의와 부합하지 않으며 lower canthal fold까지 동반한 severe type의canthal deformation이 동반된 epicanthus tarsalis라고 볼 수 있습니다. 이는 기준의 오류(error of standards)로 인한 관찰자 오류(error of raters)가 논문상의 부정확한 결과들로 나타난 것입니다.

Original article상 Ammon의 epicanthus개념과 분류에는 epicanthus inversus가 없었고 90여년이 지난 후 추가된 것입니다. Epicanthus inversus는 흔하지 않은 형태로서 Axenfeld와Brons가 먼저 언급하였고, Braun이 프라하에 있는 Clinic에서 14 건의 사례를 토대로 1922년에 처음 설명하였습니다. 이 형태의 특이점은 epicanthus가 윗눈꺼풀이 아니라 아랫눈꺼풀에서 비롯된다고 설명됩니다.

Epicanthus inversus는 현재 pathologic condition인 BPES(blepharophomosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome)에서 볼 수 있다고 알려져 있지만 이 또한 진성으로 아랫눈꺼풀에서 윗눈꺼풀로 이행하는 주름이 아니라 blepharophomosis-ptosis 로 인한 심한 compensational eyebrow lifting으로 인한 distorted, illusional image인지 논란의 여지가 많습니다. 그림 2의 사례에서 보듯이 Epicanthus inversus는 compensational brow lifting 에 의한 착시적 효과(illusional effect)일 가능성이 많으므로 이러한 부분을 고려하여 다시 정확히 평가 해 볼 필요가 있습니다. Blepharophimosis가 Ammon이 처음으로 언급하고 명명한 기형이기는 하지만 blepharoptosis가 동반되지 않은 다른 기형에서는 이러한 형태가 전혀 나타나지 않음을 감안하면, Epicanthus inversus는 객관적인 증상이나 기형질환 이라기 보다는 blepharophimosis에 동반되는blepharoptosis 로 인해 나타나는 compensational physical sign으로서 이해하는 것이 더 타당해 보입니다. epicanthus라는 명칭을 붙여 epicanthus inversus라는 특정한 질병으로 간주하는 것은, 기존의 난해하고 왜곡된 epicanthus concept에 추가적인 혼란만 가중시키는 불필요한 개념(superfluous concept)이라고 생각됩니다.

Epicanthus가 서양인의 눈꺼풀에 Congenital anomaly로 나타나는 경우, Down syndrome 등에서Asian eyelid와 유사한 형태로 epicanthal fold가 나타난다고 관성적으로 설명되지만 이 또한 정확하지 않습니다. 1959년 Trisomy 21로 밝혀진 Down syndrome은 20세기 중반까지 ‘mongolism’이라고 불리기도 하였습니다. 영국 의사 John Langdon Down은 1862년에 후일 Down syndrome 이라 불리게 되는 질병에 대하여 처음 기술했고 1866년 "Observations

Epicanthus inversus는 현재 pathologic condition인 BPES(blepharophomosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome)에서 볼 수 있다고 알려져 있지만 이 또한 진성으로 아랫눈꺼풀에서 윗눈꺼풀로 이행하는 주름이 아니라 blepharophomosis-ptosis 로 인한 심한 compensational eyebrow lifting으로 인한 distorted, illusional image인지 논란의 여지가 많습니다. 그림 2의 사례에서 보듯이 Epicanthus inversus는 compensational brow lifting 에 의한 착시적 효과(illusional effect)일 가능성이 많으므로 이러한 부분을 고려하여 다시 정확히 평가 해 볼 필요가 있습니다. Blepharophimosis가 Ammon이 처음으로 언급하고 명명한 기형이기는 하지만 blepharoptosis가 동반되지 않은 다른 기형에서는 이러한 형태가 전혀 나타나지 않음을 감안하면, Epicanthus inversus는 객관적인 증상이나 기형질환이라기 보다는 blepharophimosis에 동반되는blepharoptosis 로 인해 나타나는 compensational physical sign으로서 이해하는 것이 더 타당해 보입니다. epicanthus라는 명칭을 붙여epicanthus inversus라는 특정한 질병으로 간주하는 것은, 기존의 난해하고 왜곡된 epicanthus concept에 추가적인 혼란만 가중시키는 불필요한 개념(superfluous concept)이라고 생각됩니다.

Epicanthus가 서양인의 눈꺼풀에Congenital anomaly로 나타나는 경우, Down syndrome 등에서Asian eyelid와 유사한 형태로 epicanthal fold가 나타난다고 관성적으로 설명되지만 이 또한 정확하지 않습니다. 1959년 Trisomy 21로 밝혀진 Down syndrome은 20세기 중반까지 ‘mongolism’이라고 불리기도 하였습니다. 영국 의사 John Langdon Down은 1862 년에 후일 Down syndrome 이라 불리게 되는 질병에 대하여 처음 기술했고 1866 년 "Observations on an Ethnic Classification of Idiots" 라는 제목의 논문을 썼습니다. 그는 인종적 특성에 따라 정신지체의 유형을 분류 할 수 있다는 이론을 제시했습니다. Blumenbach는 1779년에Mongolians, Aztecs, Caucasians, Malayans, Ethiopians 으로 세계 인종을 분류하였는데 이는 19세기 중반 당시 유럽에서 널리 받아들여졌습니다. Down은 자신이 근무하던 정신병원 Earlswood Asylum for Idiots의 모든 영국인 환자들을 Blumenbach의 인종 그룹 중 하나로 분류하려고 노력했습니다. 그는 논문에 Malay, Caucasian, Ethiopian 유형을 포함한 여러 유형을 나열했습니다. 현재 그의 이름을 따서 명명된 Down syndrome 으로 알려져 있는 것은 이 논문의 본문에서 The Mongolian type of idiot으로 분류된 것입니다. 그가 발표한 Idiot에 대한 인종특성적 측면의 분류는 널리 받아 들여지지 않았지만, 그가 Mongolian type으로 묘사 한 것에 대한 부분이 Mongolism 혹은 Down syndrome이란 명칭으로 기억되고 남아있는 것입니다. 즉, Down은 Mongolian type 환자들이 Blumenbach가 "Mongolian race"로 분류한 인종그룹과 얼굴 유사성을 공유한다는 그의 주관적 인식 때문에 mongoloid라는 용어를 사용했습니다. 또한Down은 단순한 질병으로 인하여 백인 후손의 얼굴 특징이 다른 인종과 닮아서 인종적 장벽 (racial barriers)을 무너뜨릴 수 있다면 인종적 차이는 변이의 결과(result of variation )여야 하며 따라서 인종의 단일성(monogenism)을 확인한다고까지 주장했습니다. Down은 이 추론을 다른 인종을 별개의 종으로 간주하던 당시의 시대적 biological racism에 반대논쟁하는 데 사용하기도 했습니다. Epicanthus가 mongolen falte, mongolian fold로 불렸던 것처럼, Down syndrome 은 1961년까지도 "Mongolism"으로 알려져 있었으며 환자는 "Mongoloids"라고 불렸습니다. 서양인의 Down syndrome(Trisomy 21)에서는 palpebral fold가 존재하지만 눈머리 palpebral fold 부분이 변형되어 나타납니다. 이 경우에 Epicanthal fold라고 지칭되는 눈머리 구조는 정상 동양인의 눈머리 주름형태와는 차이가 있습니다. Down syndrome에서 보여지는 palpebral fold와 내안각 주위 연부조직의 변형된 형태와 눈머리 주름은 nasal bone hypoplasia에 기인한 연부조직 구조의 변형으로 해석하는 것이 타당하고, 정상 동양인의 눈머리 구조와는 분리하여 연구되어야 합니다.

Ammon이 Epicanthus tarsalis를 개념화하면서 동양인 눈꺼풀의lowered, tapered medial palpebral fold를 palpebral fold의 abnormal continuation이라고 병리학적으로 구분하여 생각하고 독립적인 skin anomaly로 간주한 Epicanthus hypothesis는 normal Asian eyelid에 타당하지 않은 개념입니다. 우리가 현재 Asian Epicanthal fold라고 부르는 것은 정상 눈꺼풀 조직의 environmental adaptation과정에서 palpebral fold의 변형과 연관되어 나타난 phenotypic anatomical variation으로 보아야 하고, 해부조직학적으로는 degeneration of levator terminal fibers, drooping of anterior lamellae of upper eyelid 와 이로 인한 canthal deformation (distortion or folding)으로 설명될 수 있습니다. 동양인의 눈꺼풀 해부학은 진화생물학적 관점에서 normal ethnic characteristic으로 이해해야하고 pathologic condition으로서 congenital anomaly에서 나타나는 눈꺼풀 변형과 구분하여 생각해야 합니다.

Ammon이 명명한 Epicanthus, Epiblepharon 는 병리학적 질병명칭으로서 현재에도 ICD 10에 남아있습니다. 이러한 질병명칭들은 palpebral fold를 형성하는 핵심구조물인 terminal fibers of levator aponeurosis의 윗눈꺼풀 지지구조로서의 역할 (role as a retaining system of upper eyelid skin)로 인해 안검열 경계선(eyelash line)이 완전히 개방되어 있고 supratarsal height, parallel type의 palpebral fold를 당연히 가지고 태어나는 서양인의 눈꺼풀구조를 정상기준으로 둔 고정관념하에 상대적으로 관찰, 평가되고 기술된 개념과 명칭이라 볼 수 있을 것입니다. 이러한 고정관념이 적용된 서양학자들의 관찰자 태도는 동양인의 눈을 세단계로 분류한 독일학자Drews의 Anatomical concept에도 잘 나타납니다. Drews는 논문에서 동양인의 눈에 대하여 발달정체 기형학적 관점으로 Mongolen의 눈을 세단계로 분류하고 epicanthus를 기형(missbildung)으로서 부연하여 기술하였습니다. Drews의 논문 Über das Mongolenauge als provisorische Bildung bei deutschen Kindern und uber den Epicanthus, 1889는 1930년대까지 많은 독일, 미국학자들의 논문에 인용되었습니다. 내용은 아래와 같습니다.

Mongolen의 눈은 발달이 정지한(stehenbleiben in der Entwickelung) 형태로, Metchnikoff는 다음과 같이 말했다; “몽골인의 눈(mongolischen Auges)이 거의 모든 인종에게서 잔존물의 성격으로 발견되며, 유아기에서는 일시적인 형성물(provisorische gebilde)로, 성인의 경우는 그 흔적(Rudimente)으로만 관찰될 뿐이다.”그러므로 우리는 mongolische Rasse가 가장 오래된, 아마도 현존하는 인종 중에 가장 오래된 인종으로, 그 두부특징(Hauptmerkmal)이 다른 인종에게 다소 보존된 것이라는 결론을 내릴 수 있다.

첫 번째 종류는 몽골형 눈(Mongolenauge)이라고 표기하겠다. 이 눈의 주름형태(Faltenbildung)가 일본인의 눈과 같은 방식으로 나타나기 때문이다. 주름(Falte)은 외안각에서 시작하여 눈꺼풀 가장자리 약간 위를 지나 이와 평행으로 내안각 쪽으로 향하면서, 눈꺼풀 가장자리 아래로 내려와 속눈썹 뿌리 반을 덮고 있어, 마치 속눈썹이 눈 속에서 뻗어 나오는 것처럼 보인다. 내안각에서는 반달모양으로 아랫 눈꺼풀 쪽으로 이어가다 광대 위쪽에서 사라진다. 이때 내안각 형태는 반달모양으로 보여서 눈물샘(Tränenwarze) 전체를 덮거나, 상당한 부분을 덮고 있다. 외안각은 내안각과 같은 높이에 있지만, 단 한 성인 남성(23세)의 사례에서만 외안각이 내안각보다 약간 더 높았다. Metchnikoff도 몽골형 눈(Mongolenauge)에서 눈꺼풀 열구 형태가 반드시 비스듬하게 나타나지 않는다고 강조한 바 있다. 몽골인 중에서도 그 특징이 강하게 나타나는 눈의 형태를 보일지라도 눈 양쪽 끝은 수평상태를 유지하고 있는 경우를 흔히 볼 수 있다.

두 번째 종류로 분류한 그 다음 정도를 나타나는 눈의 형태(zweiten Grad der Augenbildung)는 몽골형 주름(Mongolenfalte)이라고 표기하도록 하겠다. 이 눈의 형태는 완벽하게 발달한 몽골형 눈(Mongolenauge)이 아니라, 그 고유한 특징이 주름에서 보여지고 있는데, 이 주름은 윗눈꺼풀의 안쪽 끝부분에서 시작하여, 반달모양으로 눈물샘(Tränenwarze) 위를 지나 눈물샘(Tränenwarze)을 완전히 또는 상당한 부분을 덮는 형태이다. 란케(johannes Ranke)에 따르면, Mongolischen의 위의 형태가 Deuchen 눈과 가장 중요한 차이점을 보였다. 독일인 눈에서는 이 주름이 눈꺼풀의 가장자리(freie Lidrand) 위를 어느 정도 뚜렷한 형태로 가장자리와 평행하게(falte paralle mit denn Rande) 지나지만, 내안각에는 닿지 않으며, 눈꺼풀 가장자리 위를 덮지도 않으므로, 가장자리 전체가 보인다.

그 다음 수준을 보이는 세 번째 몽골형 눈(dritten Grad am Mongolenauge)으로는 주름구조(Faltenbildung)가 내안각에서 희미한 윤곽만 보이거나 아주 약하게 발달하여 눈물샘(Tränenwarze) 대부분이 잘 보이는 경우를 의미한다.

마지막으로 우리가 이제껏 독일 어린이에게서 일시적인 현상으로서 살펴본 몽골인의 눈(mongolische Auge)의 특징으로 보이는 주름형태(Faltenbildung)의 세 가지 단계와는 달리 그 자체가 퇴행(regress)을 겪지 않는, 눈꺼풀에 생기는 또 하나의 주름형태(Faltenbldung)를 고려해보고자 한다. 바로 Epicanthus 라고 하는 몽골형 주름의 비대적인 형태(hypertrophische form der Mongolenfalte)이다. Epicanthus는 완전하게 발달한 경우에 눈꺼풀의 기형(missbildung)으로 보아야 한다. Ammon에 따르면 Epicanthus는 “반달모양으로 바깥쪽으로 오목한 형태의 주름(aussen concaven Haultfalte)”으로, 코뿌리와 맞닿은 양쪽 내안각의 안쪽에서 올라가, 위는 눈썹으로 아래는 광대 위쪽 피부로 이어진다.

다음은 미국학자 Goldberger의 1936년 영어논문에 번역 인용된 내용입니다.

1. First degree- the Mongolian eye. This anomaly is typical of the normal Japanese eye. The fold begins at the outer corner of the eye and runs somewhat above and parallel to the free edge of the lid toward the inner corner of the eye in such a manner that it overlaps the edge of the lid and partially covers the eyelashes so that these appear as if growing from inside the eye. On the inner corner of the eye the fold assumes a crescent-shaped course toward the lower lid and vanishes in the skin of the upper cheek so that the corner appears semicircular and the ending of the tear duct is covered wholly or in its greater portion.

2. Second degree – a not fully developed Mongolian eye. Here, a fold beginning in the inner end of the upper lid runs crescent-shaped over the caruncle, which it wholly or partially covers. There is also a more or less distinct fold, somewhat above and parallel to the free edge of the lid; this however, does not extend to the inner corner of the eye and does not overlap the edge of the lid which is visible.

3. Third degree-here the fold is only faintly indicated or poorly developed, being residual in nature.

Ammon은 “Tarsalfalte의 발생시기에 내외안각의 피부가 너무 과하다거나 또는 피부가 안검판(Tarsus), 즉 윗눈꺼풀 전체를 덮고 있는 경우라면, 안면피부의 기형이 생기는데, 우리는 이 증상을 Epicanthus internus et externus와 Epiblepharon으로 부르는 것이다.” 라고 설명하였습니다. Duke-Elder는 1952년 Textbook of ophthalmology에서 “Skin-folds in the region of the lids may take the form of two anomalies- epicanthus and epiblepharon. This condition, which is essentially an exaggerated tarsal(orbital) skin-fold, is like epicanthus a characteristic of Mongolian races. A fold of skin hangs over the lower part of the upper lid continuous with an epicanthus tarsalis, the two folds running across the upper lid and down over the inner canthus together constituting the MONGOLIAN FOLD” 라고 기술하였는데 Ammon과 Drews의 기형학적 해부학적 개념에 복합적으로 영향을 받은 것으로 보입니다.

만약 현대의학이 동양에서 먼저 발전하였다면, 동양인의 눈꺼풀 해부학에 애초부터 병리학적 관점이나 ‘epicanthus’라는 불필요한 기형학적 개념은 도입되지도 않았을 것입니다. 다양한 스펙트럼의 palpebral fold가 출생후에도 각 생애주기 동안 나타날 수 있고, 다양한 눈머리 변형을 가진 동양인 눈꺼풀들을 일상적으로 접하는 동양인 의학자였다면 결코 동양인의 눈꺼풀에 이러한 병리학적, 기형학적 개념들이나 분류의 개념들을 도입하지는 않았을 것입니다. 동양인 눈꺼풀 형태의 다양성은 연속적인 스펙트럼을 이루고 있으므로 특정형태로 구분지어 type을 나누는 것은 불가능하다고 보아야 합니다. 1900년대 초에도 동양인 해부학자들에 의해 작성된 epicanthus, palpebral fold에 대한 논문들은 기형학적 관점의 서양인 학자들과 분명히 대비되는 해부학적 관점이 나타납니다. 만일 2차례의 세계대전이 일어나지 않고 독일, 영국, 미국, 일본, 중국 학자들의 해부학적 견해들이 지속적으로 교류되면서 발전하였다면 동양인 눈꺼풀 해부학에 대한 교과서 내용은 우리가 지금 마주하고 있는 것과 많이 달라졌을 지도 모릅니다. 우리가 알고 있는 눈꺼풀 해부학의 기본지식들은 대부분 19세기 이전 독일 의학에서 다져진 것들입니다. 세계2차대전으로 인해 많은 학술적 자료가 묻혀버리고 인적 자원이 상실되어 독어권에서 학문의 연속성은 거의 중단되었습니다. 미국, 영국등 영어권 중심의 전후 세계질서로 인해 독일과 일본의학이 침체되고 배제된 환경에서 기형학적 epicanthus hypothesis는 과거의 학술적 배경과 제대로 이어지지 못한 채 Duke-Elder와 Converse에 의해 영어권 안과, 성형외과 교과서에 임의적으로 변형되어 실리면서 권위를 부여받았고 2000년대까지 정설처럼 지속되었습니다. 2013년 성형외과 교과서 개정판인 Neligan에서야 epiblepharon이 아예 본문내용에서 제외되었고 epicanthus에 대한 내용에서도 태아기 구조물이 잔존한다는 기형학적 개념이 제외되었습니다.

Epicanthus(내안각췌피)와 더불어 Ammon이 명명한 Epiblepharon은 눈꺼풀에 나타나는 epicanthus와 동일한 피부기형, 즉 안검췌피를 의미하는 용어였습니다. Ammon은 다음과 같이 기술하였습니다.

“Epiblepharon은 Epicanthische falte와 동일한 것으로 plica epiblepharica 즉, 윗눈꺼풀을 과하게 덮고 있는 피부과잉 (hautüberfluss)이다. epiblepharon의 발생과 증상은 epicanthus와 상당히 비슷하다. 이 두가지는 주름이 발생하는 위치에 따라 그 차이가 있을 뿐이다. Epicanthus는 코와 내안각부위의 안면피부, 즉metopon에 주름이 나타나는 반면에, Epiblepharon은 윗눈꺼풀의 외부표피에 주름이 생긴다.”

Ammon이 눈꺼풀 기형이라고 생각하고 Epiblepharon이라 명명했던 것은 바로 동양인의 낮게 변형된 쌍꺼풀이나 홑꺼풀에 나타나는 눈꺼풀 쳐짐을 지칭하는 것이었고 이 부위에 대한 기형적 개념은 의학적으로 타당하지 않으므로 지금은 점차적으로 도태되어 거의 사용되지 않는 개념과 용어가 된 것입니다.

Duke-elder의 text book of ophthalmology (1952)에는 epiblepharon에 대하여 다음과 같이 기술되어 있습니다.

Skin-folds in the region of the lids may take the form of two anomalies- epicanthus and epiblepharon.

Reconstructive plastic surgery (Converse 1964)에는 다음과 같이 기술되어 있습니다.

Epiblepharon is a congenital anomaly characterized by an enlarged tarsal skin fold which extends over the lid margin and presses the cilia against the globe. It is characteristic of Mongolians, is anomalous in Caucasians and occurs most commonly in the upper lid. It may disappear spontaneously. If surgery is needed, it consists of simple excision of the skin fold.

Plastic surgery, McCarthy 1990에도 Converse에 기술된 내용이 거의 동일하게 수록되어 있습니다. 즉, 이 시점까지 영어권 성형외과 교과서에서 epiblepharon이 epicanthus와 관련된 개념으로서 동양인의 눈꺼풀 해부학을 설명하는 용어로 기술되고 있고, epiblepharon이 동양인의 홑꺼풀 혹은 낮은 쌍꺼풀주름을 묘사하고 있음을 알 수 있습니다.

Ammon은 epicanthus, epiblepharon, blepharophimosis, canthoplasty 등의 용어와 개념을 도입한 성형외과학의 선구자 중 한 사람입니다. Ammon이 epicanthus와 함께 도입한 epiblepharon이라는 용어는 원래 동양인의 홑꺼풀 혹은 변형되고 낮아진 palpebral fold로 인해 쳐진 눈꺼풀 연부조직 구조를 지칭하던 것이었고 이에 적용되던 anomaly concept은 이미 자연적으로 도태되었습니다. 현재도 epiblepharon이 하안검의 속눈썹찔림증에 제한적으로 쓰여지기는 하지만 개념상 원래의 정의와는 거리가 있습니다.

현재 epiblepharon의 영어의학사전적 의미는 다음과 같습니다.

Epiblepharon is a developmental anomaly in which a horizontal fold of skin stretches across the border of the eyelid, pressing the eyelashes inward, against the eyeball. (Dorland's Medical Dictionary)

즉, Epiblepharon은 “주로 아랫눈꺼풀의 가장자리에 연해서 피부의 주름이 있으면서 속눈썹이 안구를 향하는 상태”를 의미하고 안검췌피(眼瞼贅皮)라고 번역됩니다. 원래의 의미에서 developmental anomaly개념이 남아 있고 안검열의 경계를 넘는 피부 주름이라는 원래 의미가 잔존하지만 속눈썹찔림증이라는 개념이 추가되었고 현재는 entropion은 아니지만 눈꺼풀 연부조직이 안검열 경계에서 속눈썹을 누르는 형태로 인해 눈동자에 자극이 가는 상태를 의미하는 용어로 주로 쓰이고 있습니다. 즉, epiblepharon은 현재 entropion과 비교되는 개념의 용어로 드물게 쓰이고 있는 것입니다.

Epiblepharon은 부위만 차이가 있을 뿐, Epicanthus와 같은 개념의 용어이자 Ammon의 Mongolen augenlid에 대한 ‘Epicanthus & epiblepharon hypothesis’를 구성하는 주된 개념이었습니다. 동양인 눈꺼풀에서 과거 ‘epiblepharon’이라고 명칭하던 낮아지고 눈머리까지 이어지지 못하는 낮은 인폴더 쌍꺼풀주름에 더이상 특별한 해부학적 명칭을 부여하지 않듯이 눈머리에서도 ‘몽고주름, Epicanthus’이라고 특별히 명칭하여 부를 만한 독립적인 해부병리학적 구조물은 존재하지 않는 것입니다. 의학사적으로 볼 때 Epiblepharon뿐만 아니라 Epicanthus 도 피부의 과잉이냐 부족이냐 등의 관성적 관점이 아니라 개념의 유래에서부터 검증하여 동양인의 눈꺼풀 해부학에 더 이상 학술적 타당성이 있는 가설과 용어인지 재고되고 수정되어야만 하는 것입니다. Epicanthal fold(몽고주름)의 개념을 바로잡는 것은 왜곡된 동양인의 눈꺼풀 해부학을 바로 잡는 것을 의미하며 이는 Asian double eyelid surgery에 적용되는 눈꺼풀 해부학의 기본 원리를 올바로 이해할 수 있게 되는 것을 의미합니다.

즉, palpebral fold 형성을 목적으로 하는 동양인의 눈성형에 포함되는 눈꺼풀(blepharon) 술기와 내안각(canthus) 술기는, 안륜근의 비후 전위와 눈꺼풀올림근의 연장섬유조직(levator terminal fibers) 퇴화의 결과로 나타난 윗눈꺼풀 연부조직의 전반적인 내외부 변형, 하방 쳐짐(deformation and downward drooping of anterior lamellae)과 이로 인한 부차적인 내안각 변형 (ancillary medial canthal deformation)을 통합적으로 교정하고 연부조직을 재정렬시키면서 쌍꺼풀 핵심연결구조(levator-skin connection)를 회복시키는 과정으로 이해해야 합니다. epicanthus hypothesis에서 탈피하여 새로운 해부학적 이론(눈꺼풀 진화이론, Evolution Theory of Asian Eyelid))을 적용하면 쌍꺼풀수술에는 neoconstruction concept이 아닌 reconstruction concept이 적용되어야 하고, 동양인의 변형된 눈머리 구조와 쳐진 홑꺼풀을 하나의 연속된, 변형되었지만 정상적인 단일 수술대상 구조물로 포괄적으로 파악할 필요가 있습니다.

오랜 시간을 거쳐 변형되고 약해졌지만, palpebral fold를 형성하던 기본구조는 동양인 눈꺼풀 내부에 남아 있습니다. 다양한 정도로 약화되고 변형되어 있지만 기본구조가 존재하기 때문에 조건이 좋은 경우 실 한가닥을 이용한 간단한 매몰법으로 의도하는 palpebral fold를 재현할 수 있는 것입니다. 쌍꺼풀수술 시 이러한 잔존구조를 이해하고 변형구조를 최대한 되돌리는 원리가 우선 적용되어야 불필요한 침습적 조작을 최소화하고 자연 쌍꺼풀주름과 최대한 유사한 결과를 얻을 수 있습니다.

동양인의 눈머리에는 epicanthus라고 명칭해야할 특별한 그 무엇이 존재하는 것이 아닙니다. 눈구석주름 등의 동양인 눈머리 해부학의 특성 혹은 다양성은 심부 연부조직의 진화변형, 특히 palpebral fold구조의 변형과 연동되어 결과적으로 나타나는 gross anatomical manifestations중 하나로 해석되어야 합니다. 동양인의 내안각성형술에 있어서 아랫눈꺼풀의 주름제거를 위해 시행되는 superficial skin flap surgery개념의 epicanthoplasty는 symptomatic treatment 일 뿐이며, palpebral fold구조를 고려하여 윗눈꺼풀의 deep internal structure 를 교정하는 Asian canthoplasty가 causative treatment입니다. 변형된 눈머리 연부조직 구조에 대한 개선이 불충분한 채 시행되던 기존 쌍꺼풀수술의 기본 개념은, 연부 조직과 안륜근의 눈머리 구조적 변형을 그대로 두고 그 위에 주름형성을 위한 연결 구조만 더하는 불완전한 수술이 됩니다. 각각 피부주름을 제거하는 눈구석주름교정술(epicanthoplasty)과 쌍꺼풀수술 (blepharoplasty including anchoring procedure)로 분리하여 생각하던 기존의 수술개념을 수정하여 internal structure of pericanthal soft tissue를 재배열하는 내안각성형술 (Asian canthoplasty, 윗트임)과 쌍꺼풀수술(Asian blepharoplasty including anchoring procedure)을 devolutionary concept하에 통합된 하나의 수술로 계획하고 시술하는 것이 해부학적으로 완전한 형태의 Asian double eyelid surgery입니다.

Ammon은 모든 인종(all races)의 태아기에 epicanthus가 정상적으로 나타난다고 주장하였는데 논문에 아래와 같이 기술하였습니다. 이후의 저자들이 태아기 발달과정에서 epicanthus가 정상적으로, 과도기적으로 존재한다는 개념과 명제의 근거 혹은 시발점이 된 Ammon의 original description과 이와 관련된 발달정체기형학설(hemmungsbildung lehre)에 대한 내용을 그의 저술에서 발췌한 것입니다.

“나는 Epicanthus congenitus가 얼굴전체 중 특정 부위에서 단순하게 발달이 정체되는 기형(Hemmungsbildung)인지에 대해서, 즉 epicanthus형태를 띠는 피부부위(dermatischen theile im metopon epicantisch gebildet)가 태아의 특정 시기에 메토폰(Metopon)에 형성되어 그 이후 정상시기(Normalzeit)까지 남아서 일생동안 그 상태를 유지하는 태아구조형태(fötalen bildungsform)인지에 대해 오랫동안 확신하지 못했다. 하지만, epicanthus를 태아 안면피부의 발달정체(hemmungsbildung)로 본다면, 태아의 안면피부가 이로 인해 최초의 epicanthus 형태가 만들어지고, 두개골 안쪽의 뼈 부위, 특히 사골(Os ethmoideum)의 발달이 미숙해서 코뿌리 쪽 안와 근처의 아치모양의 정상적으로 둥근 주변부로의 확장이 일어나지 못했다고 할 수 있다. 이와 같은 경우, 지속적인 확장으로 메토폰(Metopon)의 부드러운 안면부위의 주름이 그 아래에 있는 뼈가 성장할 동안에도 커지지 않고 태아 때와 같은 상태로 남을 것이다. epicanthus 유전에 대한 이런 가설은 그 발생시기가 굉장히 이르다는 사실을 확인시켜주며, 얼굴피부의 발생사 분야에서뿐만 아니라, 두개골의 발달, 특히 두개골 형성의 기초에 대해서도 알 수 있다. 이렇게 메토폰(Metopon)에 생기는 epicanthus의 발생 시기를 두 가지로 나누어 볼 수 있다. 약한 정도의 epicanthischen bildungsfelher(epicanthal developmental failure)의 발생방식은 주름형성의 시간적 시기상 더 늦은 태아기에서 나타난다.”

위 내용의 마지막 문장에서 ‘약한 정도의epicanthischen bildungsfelher’는 Epicanthus tarsalis를 지칭하는 것으로 Epicanthus tarsalis는 태아말기 7-8개월에 발생한다고 추정한 Ammon의 생각을 알 수 있습니다. Ammon은 기본적으로 epicanthus를 palpebral fold (tarsalfalte)와 구분되는 별개의 피부기형 구조물(entity)로 간주하였고, 쌍꺼풀주름과는 다른 위치에 형성되어 있는, 눈머리 주위의 별개의 주름(independent fold of pericanthal region)이라고 생각했습니다. 그는 논문에 palpebral fold를 ‘tarsalfalte’로 지칭하면서 다음과 같이 기술하였습니다.

“Tarsalfalte는 각 윗 눈꺼풀에 수평으로 자리 잡고 있는 피부주름을 일컫는 것으로, 눈꺼풀이 움직일 때마다 피부가 여기저기로 일정하지 않은 방향으로 나가는 것을 방지하는 기능을 한다. 이 주름은 눈꺼풀이 내려갈 때 없어지며 눈꺼풀을 들어 올리면 뚜렷하게 그 모습을 드러낸다. 그 아래에는 안검판(Tarsus)이 자리 잡고 있다. Tarsalfalte는 윗 눈꺼풀의 정상적인 속성에 속하는 동시에 그 전체 모습을 완성시키는 중요한 부분이다. 눈꺼풀 아래 안검판(Tarsus)이 생성이 되면 비로소 눈꺼풀이 움직이게 된다. 윗눈꺼풀이 움직이면서 Tarsalfalte가 생기는 것이다. 이러한 현상은 신생아들에게서 주로 볼 수 있는데 처음에는 주름이라기보다 선에 가까운 형태를 띠고 있다. Tarsalfalte는 윗눈꺼풀이 들리면서 만들어진다. 윗 안검판(Tarsus) 뒤쪽 공막(sclera) 위로 비켜가면서, 윗눈꺼풀 겉피부가 주름으로 자리 잡거나 밀리는 것이다. 이때, 주름은 안검판(Tarsus) 모양의 방향과 크기에 따라 맞춘다. 이와는 다르게 Tarsalfalte의 발생시기에 내외안각의 피부가 너무 과하다거나 또는 피부가 안검판(Tarsus), 즉 윗눈꺼풀 전체를 덮고 있는 경우라면, 안면피부의 기형이 생기는데, 우리는 이 증상을 Epicanthus internus et externus와 Epiblepharon으로 부르는 것이다.”

Ammon은 epicanthus의 발생시기, etiology와 관련하여 다음과 같이 기술하였습니다.

“Epicanthus의 발생에 있어서, 태아얼굴피부의 발달시기 중 초기에 굉장히 중요한 기간이 있다. 이 기간 중에 metopon부위, 안와 가장자리 안쪽 위 피부에는 양쪽에 초승달 모양의 주름이 같은 방향을 따라 존재한다. 인간 태아 얼굴에서도 아주 이른 시기에 이와 똑같은 주름이 발달한다. 즉, 태아가 4개월이 지나면서 epicanthus의 정도가 심해지는 과정을 거치게 된다. 내가 태아를 해부했을 때마다 확인한 사실이다. epicanthus가 심해지는 현상은 뼈가 없는 얼굴의 연부조직의 지속적인 성장을 위해 두개골모양의 발달, 특히 눈꺼풀부위 아래에 있는 뼈가 발달하면서 필요한 공간을 만들어 내고, 확장을 가능하게 하기 위해서이다. 태아 얼굴뼈의 이 발달단계에서 주름으로 가득한 태아얼굴피부는 나중에 더 앞쪽과 바깥쪽으로 성장하고, 동일한 방향, 앞쪽과 바깥쪽으로 모양을 잡아가는 얼굴뼈로 인해피부가 끌어당겨지면서 주름이 펴진다. 이 국부가 전체적으로 성장하는 사이에 이런식으로 점점 더 내측 안와측면에 자리잡은 태아기주름 (fötalfalten)이 사라지게 된다. 얼굴 뼈 부위가 성장할 때 사골(Os ethmodium)이 특히나 큰 역할을 하게된다. 이러한 성장과 성장을 통한 공간의 확장으로 전면쪽으로 원추형 모양인 태아 머리는, 초기 태아의 머리를 수평으로 절단한 부위에서 확인한 바와 같이, 나중에 정상적인 얼굴이 기지는 동그란 형태를 갖추게 된다. 여기에서 사골의 발달뿐만 아니라, 접형골, 전두골과 비골(Ossa nasi)의 발달도 함께 고려해야 한다. 얼굴에 이런 모든 뼈 부위들과 두개저 공간으로의 확장, 즉 그 성장과정에서 전체적으로 주름이 가득한 피부아래에서 전면을 향하여 자리잡고 있다. 이 성장으로 피부도 함께 확장되면서, 표면이 반들반들해지고 점점 해당 부위에 상응하는 근육, 나중에 얼굴뼈를 덮는 세포조직과 얼굴피부 전체 안쪽면과 적절한 조화를 이루게 된다. 물론 이 과정은 불과 몇 개월 만에 이루어지는 것이 아니고 여러 해를 거쳐서 완성된다. 이에 따라, Epicanthus도 다양한 모습으로 나타나는 기형이다. 대부분 단순하지만, 얼굴피부에만 해당하고, 또 대부분 두개골, 특히 전두골 구조의 Anomalie와 관련돼 있다. 후자의 경우, 초기 태아발달 시기에 발달이 멈추면서 생기는 경우가 거의 대부분이다. 이와 같은 케이스는 자주 볼 수 있었으며, Stallwag도 비슷한 케이스에 대해 기록한 적이 있다. 이런 종류의 케이스는 드문 경우라고 할 수 있지만, 개인 또는 가족 전체에서 이런 얼굴생김새가 나타났던 경우를 본 적이 있다. 그들의 모습은 저능한(Idiotismus) 모습에 가까웠다. 필자의 견해로는 이런 종류의 Epicanthus가 3개월 말기가 된 태아의 특성과 같으며, 이에 반해 아주 납작한 코와 함께 형성된 Palpebralepicanthus는 5개월 태아의 모습과 같다고 보고 있다.

이제까지의 조사에 의하면, Epicanthus의 발생시기로 두 가지 태아 발달기간을 꼽을 수 있다. 하나는 초기로, 크고 정교한 Epicanthus가 두개골 발달의 결함과 함께 생기는 때이고, 또 하나는 조금 더 작은 epicanthische Falte들이 생기는 말기이다. 전자의 Epicanthus는 안와의 경계선 내부 얼굴 뼈 부위인 비골(Nasenbein)과 전두골이 태아가 발달할 때 아주 초기 단계에서 그 성장이 멈춰서 생기는 경우이다. 이때, 신생아는 뱃속(Uterin)에 있던 전체 기간 중 반에 해당하는 태아의 특징을 갖고 태어난다. 두 번째 단계라고 할 수 있는 Epicanthus는 태아가 뱃속에 머무는 기간 중 후반부 중 중반에 해당하는 것으로, 대부분 눈꺼풀의 개별 부위의 성장이 임신 7~8개월 태아의 발달상태에서 멈추는 것이다. Epicanthus의 발생에 대한 이제까지의 관점에 따라, 하비(Harvey)가 지적하고 메켈(Fr. Meckel)이 해부학적으로 또 유전적으로 검증해낸 발달정체기형(Hemmungsbildung)에 대한 중요한 학설(Lehre)은 새롭게 기여한 Epicanthus로 더욱 증보되기에 이른다.

계속해서 다음과 같은 질문을 해볼 수 있다: 메토폰(Metopon) 부위와 그 아래 있는 안면골 발달 중 나타나는, 앞서 언급한 여러 가지 발달정체에 영향을 주는 근본원인은 대체 무엇일까? 이 질문에 대한 옳은 대답을 하기란 어렵다. 일단은 발생방법과 발생종류를 알아내는 것에 만족해야 하고, 발생원인을 찾는 일은 모든 연구 분야 밖의 일이다. 모든 연구에 대한 학설은 가설에 기반을 두고 있으며, 현재 의심스러운 사실들 외에는 증명할 필요가 없다.”

논문내용을 보면 해부관찰결과를 바탕으로 태아기에 epicanthus가 존재한다는 사실에 대한 Ammon의 믿음은 매우 확고하고, 이러한 관찰결과를 당시 독일에서 기형의 원인으로 정설처럼 받아들여지고 있던 Meckel의 발달정체기형(hemmungsbildung)학설에 적용하여 Epicanthus를 bildungsfelher (malformation)으로 추론하는 형식으로 epicanthus hypothesis의 타당성을 설명하고 있음을 알 수 있습니다.

‘Epicanthus는 모든 인종의 태아기(fetal period)에 정상적으로, 과도기적으로 나타나는 구조물이다’ 라는 Ammon의 belief는 epicanthus hypothesis의 논리적 뼈대를 구성하는 핵심근거이자 출발점입니다. 그는 태아 해부과정에서 반복적으로 관찰된 변함없는 사실이라고 논문에 서술하였고 이 관찰결과를 근거로 하여 epicanthus에 Meckel의 발달정체(hemmungsbildung, developmental arrest)학설을 적용하였습니다. Ammon은 Epicanthus가 모든 인종의 태아기에 정상적으로 존재(fötalen bildungsform)하는 과도기적 구조물이지만, 이것이 태아기 어느 시점에서 멈추는 발달정체로 인해 출생 후까지 잔존(für das leben stationär bleiben)하여 나타나는 것이epicanthus Bildungsfelher라고 추론하였습니다. Ammon의 ‘태아기에 Epicanthus가 정상적으로 존재한다’는 주장과 이에 적용된 Meckel의 hemmungsbildung학설은 epicanthus hypothesis의 학술적 논리구조를 이루는 핵심이라 볼 수 있고, 성형외과 교과서에는 2013년 개정판부터 이에 관련된 내용인 developmental arrest에 대한 부분이 제외되었지만, 공식적으로 denial된 것은 아니어서 SCI의학저널에는 2016년에도 여전히 인용된 바 있으므로 epicanthus hypothesis의 완전한 반증을 위해서는 우리는 이 부분들에 대하여 심도있게 살펴 볼 필요가 있습니다.

먼저 Ammon의 belief를 고찰해보면, 모든 인종의 태아기에 epicanthus가 정상적으로 존재한다는 관찰결과는 그가 epicanthus completus라고 별칭하기도한 epicanthus palpebralis에 해당하는 태아 부위였습니다. Ammon은 epicanthus tarsalis와 관련된 태아해부의 관찰결과는 전혀 기술하지 않았습니다. Asian epicanthal fold에 해당하는epicanthus tarsalis 가 태아기에 존재한다는 명제는 객관적 실증없이 Ammon이 사변적으로 추정한 것일 뿐이고, 모든 인종의 태아기 7-8개월에 나타나는 구조물이라는 내용은 인정될 수 없는 사실입니다. 현대의학에서 밝혀진 발생학적 발달과정에 비추어보면 Ammon이 모든3- 4 개월 태아에서 epicanthus를 관찰했다고 기술한 논문 내용을 뒷받침할 객관적 근거나 다른 학자의 의학적 관찰결과는 전혀 없습니다. Mustard가 이미 1980 년에 태아 관찰결과로써 논문상 이를 반박한 바도 있습니다. 현대의학의 내시경을 이용한 태아관찰 결과에서도 Ammon의 주장에 부합하는 관찰결과는 전혀 없습니다. 눈꺼풀의 명확한 근육 구조는 재태 9 주와 20 주 사이의 융합(fusion) 기간 동안 분화되므로 3- 4 개월 태아에서 epicanthus가 나타난다는 것은 발생학적 측면에서도 타당하지 않은 내용입니다. 19세기 초에는 태아기 눈꺼풀 발달의 자세한 시간적 과정을 아직 모르고 있었고 Ammon은 태아의 epicanthus나 eyelid에 대한 병리학적 조직검사도 해보지 않았다고 기술하였습니다. Ammon은 태아기 발생과정 중 3-4개월에 정상적으로 epicanthus와 유사한 형태가 나타난다고 육안적 관찰결과상 주관적으로 믿었고, 태아기에 모든 유형의epicanthus가 정상적 과도기적으로 나타난다고 오해하였으나 이는 애초부터 관찰 혹은 관찰해석상의 오류(misperception)였고, 또한 3-4개월 태아 해부관찰상의 Perception error 를 epicanthus tarsalis에까지 사변적으로 유추하고 일반화한 것이었습니다. 또한 Epicanthus hypothesis의 etiology는 이러한 오류적 관찰사실에 당시 주목받던 hemmungsbildung학설을 무리하게 적용한 것이었습니다. 물론 발달정체기형학설(hemmungsbildung lehre)도 현대의학에서는 일반적으로 수용되지 않은 기형학적 가설입니다.

Ammon의 가장 독창적인 학문적 업적은 iritis, strabismus, symblepharon, congenital ocular defects, malformations과 관련하여 이루어졌습니다. 특히 Iritis에 대한 그의 당시 연구는 이 질병의 본질에 대한 이전의 모든 조사를 초급하게 보일 정도로 해부학 및 병리학적 고려 사항에 기초하였습니다. 그는 특히 눈의 질병에 대한 광범위한 시술을 했으며, 학문적 열정을 다하였다고 평가됩니다. 그는 65개의 중요한 논문를 썼다고 하며, 7권의 책을 저술하였습니다. 안과, 성형외과학의 선구자로서 학문적으로 훌륭하고 객관적이었던 것으로 평가되는Ammon이 왜 epicanthus대한 관찰에서 이러한 misperception 을 하게 되었는지 우리는 정확히 알 수는 없으나, 그의 논문상 기술된 내용으로 보아 초기 태아기 특정 부분을 epicanthus라고 착각하고 잘못된 belief를 가졌을 가능성이 높습니다. Ammon의 논문에는 다음과 같은 내용이 나옵니다.

“이 기간 동안 Metopon 안와 내부 가장자리의 피부(Haut auf den inneren Otbitalrandern)와 매우 밀접하게 양쪽에 초승달모양 (sichelartig Falten)의 주름이 존재하는데, 그 방향은 안와를 따라 이어진다, 이 주름은 인간 태아의 얼굴에 매우 이른 시기에 생성되는데, 임신 4개월째가 되면서 Epicanthus가 강한 정도(hohen Grad)로 나타난다.”

1919년 발표된 straßburg 대학의 독일 해부학자 Foster의 논문(Zur morphogenese des epicanthus und der faltenbildungen der haut in der nasenwurzel gegend, 1919)에 Foster가 기술한 내용에서 Ammon의 misperception을 추정할 수 있는 단서를 발견할 수 있습니다.

“Ammon에 의하면, Epicanthus의 약한 형태(leichteren Formen des Epicanthus)는 임신 후반부 중기에 들어서서 쌍꺼풀주름발달 시기(Zeit der Bildung der Tarsalfalte) 에 활발하게 일어나는 피부정교화(elaboration, Hautentfaltung) 활동으로 생성된다.”

Foster는 위의 내용처럼 인용하면서 그림과 함께 아래와 같은 내용을 기술하였습니다.

“주목할 만한 것은 Ammon이 오래전에 작성한 논문인데, 여기에서 그는 임신 기간 중 3개월에서 4개월 째 태아에게 나타나는 전두골 부위, 접형골과 사골의 고유 원추형 형태가 안면피부에서 풍부한 주름생성(Faltenbildung), 즉 ‘확연한(exquisit) Epicanthus’에 결정적인 원인이라고 설명했다.”

“인간 태아 머리 중에서 안면 뼈의 발달과정 중 해당 발달단계(Bildungsstufe)는 태아의 안면 피부에 풍부한 주름이 형성되는 시기이며, 나중에는 앞쪽 그리고 바깥쪽으로 성장하는 동시에 바깥쪽으로 둥글게 변하는 안면뼈를 따라 주름(Falten)이 점점 당겨져 없어진다. 이런 방식으로 안와 내부 측면에 있는 Epicanthus 성격을 가진 태아의 주름(inneren Orbitalseite epicanthisch gelegenen Fötalfalte)은 전반적 그리고 국부적인 성장으로 인해 점점 사라진다.”

완전히 단정할 수는 없지만 아마도 Ammon 또한 Foster가 epicanthus의 Anlage(기초)라고 지칭한 부분을 epicanthus palpebralis로 misperception한 것으로 추정해 볼 수 있습니다.

이러한 관점의 추정을 적용하면, Ammon의 Epicanthus hypothesis에는 perception error로 인한 근거자료 자체의 오류가 있으므로 이러한 논리적 오류(logical fallacy)가 있는 이상 Epicanthus hypothesis는 더욱 타당성이 인정될 수 없습니다.

더욱이 주목해야할 것은 설령 태아기 3-6개월사이부터 존재하는 epicanthus가 사실이라 하더라도, Ammon의 논문내용상 이는 동양인 눈꺼풀에 적용되는 epicanthus tarsalis와는 무관하다는 것입니다. Ammon이 생각한epicanthus tarsalis(leichteren Formen des Epicanthus)의 형성시기는 Foster가 인용한 내용에서도 알 수 있고, Ammon은 epicanthus tarsalis에 대하여 다음과 같이도 기술하였습니다.

“조금 더 작은 epicanthische Falte들이 생기는 것은 말기이다. 이러한 epicanthus는 태아가 뱃속에 머무는 기간 후반부 중 중반에 해당하는 것으로, 대부분 눈꺼풀의 개별 부위의 성장이 임신 7~8개월 태아의 발달상태에서 멈추는 것이다.”

하지만 Ammon의 이러한 관찰오류와 이에 관련된 description내용들은 원문의 의미를 온전히 전달하지 못하는 누락되고 뭉뚱그려진 형태인 ‘태아기에 epicanthus가 정상적으로 존재한다.’는 내용의 문장이 2000년대 초반까지 Keith, Duke-Elder, Converse, McCarthy, 강진성 등 많은 저자들의 성형외과 교과서들에서 반복적으로 검증된 사실처럼 인용 기술되었던 것입니다.

Keith는 1913년 자신의 저서이자 당시의 영어권 발생학 교과서였던 Human Embryology and Morphology 에 epicanthus가 모든 인종의 태아기에 나타나는 발생학적 형태라고 다음과 같이 단편적으로 기술하였습니다.

“The curious epicanthic fold is shown in Fig 186. It is represented in all races during foetal life.”

이 문장은 1902년 간행된 1st Edition, 1904년 2nd edition에는 존재하지 않았으나 1913년 3rd edition, 1921년 4th edition, 1933년 5th edition, 1948년 6th edition에는 동일하게 수록되어 있습니다. 하지만 이 문장에 대한 근거나 참고문헌은 설명되지 않았습니다. 참고로 이 책에는 Meckel’s diverticulum, Meckel’s cartilage에 대한 부분에서도 Meckel의 저서가 참고문헌으로 표기되어 있지 않습니다.

Keith는 1912-1914년President of the Royal Anthropological Institute of Great Britain, 1915 ~1936 년 영국 해부학 저널의 편집자(editor of the Journal of Anatomy)였으며 1918 ~1920 년 영국 및 아일랜드 해부 학회 회장(President of the Anatomical Society of Great Britain and Ireland)을 역임하였습니다. Keith의 Human Embryology and Morphology 3rd edition, 1913를 인용하여 Whitnall(The anatomy of the human orbit 1921)은 “It is present in all races in fetal life”, 그리고 Duke-Elder(Text book of Ophthalmology 1952)는 ‘In all races epicanthus is normal in foetal life from the third to the sixth months.’라고 기술하였습니다.

Duke-Elder는 epicanthus에 대하여 Text book of Ophthalmology 1952 에 다음과 같은 내용도 기술하였습니다.

The origin of epicanthal folds is not entirely clear. It has been suggested that the epicanthus represents an arrest in development. Epicanthal folds have been reported to be normal in all fetuses, as well as the adult Mongol. Thus, epicanthal folds were suggested to be a prolongation into adult life of a universal fetal stage. (Duke-Elder WS. Textbook of Opthalmology. 1952)

즉, epicanthus의 origin과 관련하여 모든 태아기에 epicanthus가 정상적으로 존재하는 시기가 있다고 보고되었다고 기술하고 있습니다.

2013년 Nelligan개정판이 나오기 전까지 성형외과 교과서였던 McCarthy (Plastic surgery 1990)에는 Keith를 인용하여 다음과 같이 기술되어 있습니다.

“The epicanthus appears in all races between the third and sixth fetal months, but disappears in Caucasians usually at the time of birth or by adolescence at the latest, unless there is a congenital deformity. While the existence of the epicanthus after maturity in the Caucasian signifies deformity, in the Oriental at least 50 percent of individuals retain this fold after maturity.”

우리는Keith가 인용한 epicanthic fold 삽화의 reference가 Ammon이 아닌 Meckel로 표기되어 있는 것을 주목할 필요가 있습니다. 19세기 초 독일의학에서Malformation의 원인으로서 발달정체기형학설(hemmungsbildung lehre)을 정립하여 epicanthus hypothesis의 이론적 배경을 제공했던 해부학자가 기형학(teratology)의 대부였던 Meckel이기 때문입니다. 삽화에 ‘after Meckel’을 표기한 것으로 추정해 보면 Keith는 독자적인 관찰이나 당시 새로이 발표된 학술논문에 근거한 것이 아니라 결국 Meckel의 Hemmungsbildung학설을 추종하고 이에 근거한 Ammon의 주장을 개정판에 추가하여 인용한 것이라고 보아야 할 것입니다. Keith는 Meckel의 recapitulation idea를 강력히 지지하였던 독일 해부학자인 Haeckel을 추종한 인류학자이자 해부학자였습니다. Meckel은 preformation theory에 기반한 과거의 미신적, 신화적인 기형론을 반박하고, epigenesis theory를 지지하였고, “abnormal development adhered to the same natural laws as did normal development”, “The malformation is a result of early terminations to development”라는 조기 발달정지 기형학 관점을 가지고 있었습니다. Meckel 은 1833년 사망하였고 Meckel이 저술한 모든 문헌들은 Ammon이 Epicanthus 에 대한 짧은 첫논문을 발표한 1831년 이전의 것입니다. 말년의 Meckel 은 질병으로 거의 은거생활을 하였으므로 Ammon이 Epicanthus에 대하여 직접 Meckel의 자문을 받았다고 보기는 어렵습니다.

Ammon이후 19세기 후반까지Metschinkoff, Drews등이 Hemmungsbildung에 동조하는 내용을 기술하기도 했지만 19세기초에 비해 빛을 잃어가던 epicanthus의 Hemmungsbildung학설을 영어 교과서급의 의학문헌에 처음으로 기술한 것은 Keith였습니다. Keith의 발생학 저서는 출간 이후 많은 책과 논문에서 500회이상(google scholar기준) 인용된 문헌입니다. 대표적으로 2000년대 초까지 국내 성형외과 전문의들에게 결정적 영향을 끼친 Whitnall, Duke-Elder, McCarthy, 강진성 등의 문헌이 모두 Keith가 1913년 발생학 저서에 기술한 “It is represented in all races during foetal life.”를 인용하여 이를 사실처럼 기술하고 있음을 확인할 수 있습니다. 2013년 출간된 Neligan의 성형외과 교과서에는 Hemmungsbildung에 대한 내용이 기술되지 않았지만 SCI 의학저널에는 2016년에도 epicanthus의 이러한 Hemmungsbildung개념을 인용한 논문이 아래의 내용처럼 게재된 바 있습니다.

“The epicanthus appears in all races between the third and six fetal months, but disappears in caucasians usually at the time of birth or adolescence.”

Anatomy and Histology of an Epicanthal Fold. J Craniofac Surg. 2016 Jun;27(4):1101-3

Mustard가 이미 1980 년 논문에 백인 태아 20명의 관찰에서 epicanthal fold의 증거를 발견하지 못했다고 기술한 바도 있지만, 최근까지도 위의 예처럼 많은 저자들이 Ammon의 태아기 epicanthus의 과도기적, 정상적 존재에 대한 주장을 사실인 것처럼 인용해 왔습니다. 잘못된 학술적 패러다임에 지배되는 상태에서는 해결하거나 이해하기 힘든 문제들이 계속 등장하게되고 Kuhn은 정상과학시기에 이런 문제들 대부분이 임시방편적인 가설을 도입해서 패러다임과 부합하는 형태로 해결하거나 그렇지 못한 경우에는 아예 무시된다고 주장하였습니다. 그는 과학자들의 연구는 기존 패러다임에 대한 반증을 추구하는 것이 아니라 잘 맞지 않는 현상들을 패러다임에 맞추기위해 애를 쓰는 활동에 가깝다고 하였습니다. 즉, 가설을 검증할 때 객관적인 과학자의 자세를 취해 가설에 부합하는 정보와 부합하지 않는 정보를 종합해서 가설의 타당성을 점검하는 것이 아니라, 가설을 검증하는 방향으로 편향된 자세를 취함으로써 나타나는 ‘가설확인적 검증의 오류’가 지금까지의 epicanthus 논문들에 대부분 나타나고 있는 것입니다.

현대의학의 기술로 태아를 시기별로 관찰한 연구들에서 확인되었듯이 발생과정에서 모든 인종의 태아에Asian epicanthus-like structure가 나타난다는 것은 전혀 사실이 아닙니다. 하지만Ammon은 모든 태아에서 epicanthus가 정상적으로 존재한다고 믿었으므로 성인 몽골 인종(Mongolian race)에서 epicanthus tarsalis가 존재하는 현상에 대하여 특정 인종의 발달 정지일 수 있다고 추정하였습니다. Ammon은 집단적 발달정지에 대하여 1860년 논문에서 다음과 같은 견해를 기술하였습니다.

“사람마다 어떤 기관의 발달이 정지되는 기형이 발생할 수 있듯이 어느 민족 전체에서 특정 신체부위의 발달이 정지되는 현상이 생길 수 있다는 가능성을 전혀 배제할 수 없을 것이다. 이런 현상 자체를 전 국민의 신체기관의 고유의 특성 또는 민족특성(Nationaltypen)으로 볼 수 있다. 예를 들어, 안검열이 기울어져 있는 모습은 인간 태아의 특정 발달기간 중 정상적인 발달과정 중 하나로 안와를 형성하는 안면골의 발달과정과 관련이 있다고 보이는데, 이러한 안검열의 형태는 에스키모 민족의 특성이다. 또한, 내안각에 있는 작은 epicanthische Falte들은 태아 말기에 나타나는 특징이자 중국인들의 얼굴형태에서 볼 수 있는 특징이다.”

Ammon은 epicanthus malformation의 etiology로 Meckel의 발달정체개념(begriff der hemmungsbildung, concept of developmental arrest)를 받아들였습니다. Ammon은 발달정체기형학설을 epicanthus의 발생기전으로 여겼을 뿐만 아니라, epicanthus가 발달정체기형(hemmungsbildung)학설을 뒷받침한다고까지 생각하였습니다. 그는 논문에 “epicanthus의 발생에 대한 이제까지의 관점에 따라, Harvey가 지적하고 Meckel이 해부학적으로 또 유전적으로 검증해낸 발달정체기형(hemmungsbildung)에 대한 중요한 학설(Lehre)은 새롭게 기여한 epicanthus의 등장으로 더욱 증보되기에 이른다.” 라고 기술하였습니다. Epicanthus concept의 성립에 밑바탕이 된 Meckel의 Hemmungsbildung lehre를 이해하기 위해서는 그가 정립한 recapitulation idea도 함께 살펴보아야만 합니다. Hemungsbildung 학설에는 "The organs of the higher life forms developed through the stages of lower morphologies; thus, development mirrored the hierarchy of organisms within the scala naturae."로 설명되는 recapitulation idea of embryology and teratology에 대한 Meckel’ belief 가 그 저변에 깔려 있습니다. 우리는 epicanthus와 관련된 Ammon의 의학적 개념을 형성시킨 시대적, 학술적 배경을 이해하기위해 당시 정립되어가고 있던 안과해부학과 Harvey와 Meckel을 중심으로 19세기 전반까지의 발생학, 기형학에 대한 개념의 흐름과 주요 논란에 대하여 살펴볼 필요가 있습니다.

먼저 epicanths개념이 도입되던 시기의 첫번째 학술적 비평부터 살펴보는 것이 당시의 시대를 이해하는데 도움이 될 것입니다. epicanthus 부위를 1823년에 처음으로 관찰하고 1828년에 Handb. Der pathology. Anatomie des menschl. Auges, 1828, P. 60 에 간략하게 기술한 학자는 독일 의사인 Schön입니다. 당시의 문헌을 살펴보면 그는 plica semilunaris을 미완성의 세 번째 눈꺼풀(third eyeld)로 인정하면서, 선천성 epicanthus를 을 네 번째 눈꺼풀로 지칭했습니다. Schön은 1823년 Gräfe 의 진료실에서 해당 질환을 처음 접했고, 이후 환부를 그림으로 남겨놓았습니다. Schön은 Epicanthus가 네번째 눈꺼풀을 암시한다고 여겼습니다. K. F. von Gräfe는 1816년 독일에서 처음으로 구개봉합수술을 하였고 독일에서 성형외과수술의 선구자로 일컬어집니다. 또한 1818년에 종양으로 변형된 눈꺼풀을 치료하기 위해 blepharoplasty라는 용어를 처음으로 도입한 의사이기도 합니다.

Schön은 Ammon의 1831년 epicanthus 논문에 대하여 Zeitschrift für die Ophthalmologie, (1832)에서 다음과 같이 언급하였습니다.

“저자 Ammon은 눈꺼풀에서 나타나는 굉장히 특이한 기형에 대하여 설명 또는 묘사하며, 이 같은 기형을 잘 표현할 수 있는 'Epicanthus' 라는 이름을 붙였다. 또한, Epicanthus에 대한 효과적인 수술방법을 실용화했다. 이 논문을 읽고 나서야, 나도 이와 비슷한 사례를 떠올렸다. 이 사례에 대하여 직접 묘사하여 그린 삽화는 Handb. Der pathology. Anatomie des menschl. Auges,(p.60, Hamburg 1828)’이라는 소책자에서 이미 밝혔다시피, Membrana semilunaris가 세 번째 눈꺼풀을 가리키는 것이라면, 이러한 epicanths 기형을 ‘네 번째 눈꺼풀(눈의 구조층)’로 나는 해석했다. Ammon이 정확하게 본 것과 같이, 골상학적으로 칼미크족(Calmucken, kalmyk)과 굉장히 비슷해 보였다. 나는 이러한 사례를 1823년 베를린에 머무는 중에 Gräfe의 병원에서 참관했다. Gräfe는 위와 유사한 사례를 여러 차례 수술로 성공적으로 마친 바 있는데, 나는 당시 그가 수술하는 모습을 지켜볼 수 있었다. Ammon은 직접 이름까지 붙인 ‘Rhinoraphe’라는 가장 성공적인 수술방법을 고안해냈다. 이는 콧등에서 적당길이의 방추형 살점을 절제하는 것으로, 개인적으로는 Gräfe 박사의 수술방법보다 훨씬 더 선호하는 방법이다.”

1832년에 발간된 Leipziger Literatur-Zeitung(라이프치히 문헌신문)은 epicanthus에 대하여 다음과 같이 비평하였습니다.

“Epicanthus는 아직까지 묘사된 적 없는, 내안각에서 발생하는 선천적인 기형으로, 'Rhinoraphe'로 일컫는 가장 안전한 수술방법으로 제거할 수 있다(발행인). 이 논문에서 저자Ammon은 Cutis(피부)의 주름에서 생기는 선천적인 눈의 기형을 묘사하였다. 저자는 이러한 기형적 현상에 Epicanthus라는 이름을 붙였다. 안각의 주름을 뜻하는 ‘Epicanthoploce’라는 단어가 이 질병의 본질이 더 잘 나타나는 표현일 수 있으나, Epicanthus는 질병치료의 목적에 맞는 꽤 적절한 표현인 듯하다. 저자는 고정된 콧등피부를 정확하게 이완시킨다. 이와 관련한 논평에서는 augenwinkelfalte, 즉 Epicanthus는 비교적 콧등이 비교적 넓어 미간(Glabella)과 일직선으로 흐르는 개인에게 더 흔하게 나타난다고 덧붙였다. 또한, 코뿌리가 넓게 안와(orbita)쪽으로 튀어나와 있으며, 이로 인해 윗눈꺼풀 피부, 특히 Ossa nasalia, Processus nasalis ossis frontis와 maxillaris superiosa가 같이 만나는 부위의 풍부하고도 느슨한 피하지방조직이 원인이라고 추정했다. Schön은 ‘Epicanthus의 역사’에 관한 짧은 논문에서 Membrana Semilunaris를 제3의 눈꺼풀로 보듯, 이 기형을 제4의 눈꺼풀로 보아야 한다고 주장했다. 하지만 이러한 의견은 자연스러운 흐름과는 들어맞지 않은 주장이다. 관련 논쟁을 종식 시킬 만큼 이 현상을 기형이라고 볼 수 없는 사례, 즉 동물 집단에서도 이러한 기형의 종류를 정상적인 발달로 볼 수 있는 사례가 없다. 또한, 태아의 눈꺼풀의 연속적인 발달과정 중에도 발생하는 이런 기형을 정상적인 발달로 보기에는 더욱 어렵다.”

Aristotle 이후 로마시대를 지나면서 과학 연구는 15세기에 이르기까지 약 1000년 동안 암흑시대로 들어갔습니다.

이탈리아 Padua 대학교수였던 Andreas Vesalius(1514~1564)는 동물이 아닌 인체를 해부하고 관찰하였습니다. 1543년에 ‘인체해부서(De humani corporis fabrica)’를 저술하여 Galen 이래로 당시까지 믿어왔던 맹신을 타파하고, 의학은 실험과 관찰에 의해서 연구되어야 한다고 주장하였습니다. 이 후 Padua 대학에서 수학한 영국의사 William Harvey(1578~1657)는 병아리 발생에 관한 연구 저서로 1651년에 Exercitationes de generatione animalium을 출간하였고, 여기에서 다른 포유류도 병아리와 같이 한 알에서부터 발생한다고 주장하였습니다. Harvey는 분명하게 달걀의 노른자막 구조를 배아가 기원하는 장소로 서술하였고 오랜 논란 (controversy about which parts of the egg were nutritive and which was formative)을 종결하였습니다. Harvey는 알 속의 병아리 발달을 날짜별로 매일 관찰하고 예시하였습니다. 이 관찰에서 Harvey는 모든 배아 세포(embryonic cells)를 포함하고, 발생이 진행되는 배아의 영역 인 cicatricula를 발견했습니다. 또한 그는 자신의 저서에서 Aristotle와 Galen의 결론 중 일부를 오류라고 비판하였습니다. Harvey는 발생이론(theories of generation)에 대하여 몇 가지 자신의 결론을 저술했습니다. 첫째, 그는 구더기와 벌레조차도 알에서 기원한다고 주장함으로써 이전의 spontaneous generation이론을 비판했습니다. 이는 모든 생명이 egg에서 유래하는 것을 의미하는 doctrine ex ovo omnia 와 관련되고, 이 doctrine은 Harvey에 의해 더 발전됩니다. Harvey는 발생이론에서 preformation 보다는 Aristotle의 epigenesis 이론을 지지했습니다. 하지만 그는 초기태아발생(early embryogenesis)에 관한 Aristotle 이론과 Galen 이론을 거부했습니다. Aristotle는 생리혈과 정액의 조합(combination of menstrual blood and semen)으로 태아가 형성된다고 믿었고, Galen은 여성 정액과 남성 정액(female semen and male semen)에 의한 것이라고 믿었습니다. 그 이전까지와는 달리 Harvey는 배아에 기여하는 응고된 월경혈이 포유류의 자궁에는 존재하지 않는다는 것을 증명하고 포유류도 난자를 가진다고 가정하였습니다. 포유류의 난자는 1827년에야 von Baer에 의해 발견되었습니다. Harvey는 conception과 early human development에 대한 이러한 비판적 연구를 통해 새로운 지식체계의 기반을 제공하였습니다. 발생학 분야에서의 그의 연구업적은 순환계에 대한 그의 탁월한 연구성과에 의해 그늘져 있지만 Harvey는 현대 발생학의 발전을 위한 실질적 토대를 제공하였습니다. 'A History of Embryology'를 저술한 Joseph Needham은 Harvey의 'Exercitationes de generatione animalium'에 대하여 advancement of the doctrine ex ovo omnia, the discovery of the cicatricula as the origin of the embryo, denial of spontaneous generation, the dismissal of Aristotelian and Epicurean theories of embryogeny 등으로 그 학술적 의의를 요약했습니다. Harvey의 주요한 노력은 정상적인 배아 발생에 집중되었고, 비정상적인 발달에 대해서는 자세히 연구하지 않았지만 그의 기본적 기형학 관점도 시대를 훌쩍 앞서간 것이었습니다. 해부학적으로 절대 불가능한 발달형태에 대한 중세의 미신적 믿음은 해부학의 새로운 시대를 연 Vesalius 의 저서가 출판된 이후에도 여전히 만연해 있었습니다. Vesalius 이 후에도 많은 시간동안의 의학발전을 통해서야 기형학은 기반을 확립하기 시작했는데, 이러한 측면에 대해서는 Meckel 이전 시대에 지목되었던 기형에 대한 원인을 되짚어보면 알 수 있습니다. 1557년에 Lycothenes는 최초로 기형에 대해 나름대로 자세히 설명했고, 직후에는 유명한 프랑스 외과의사 중 한명인 Ambrosius Pare가 자신의 저서를 발표했습니다. 그의 책에서는 여러 의학적 분야 외에 기형에 대해서도 다루고 있습니다. 외과의로서 훌륭한 업적을 남긴 Pare가 기형을 어떤 입장에서 바라보았는지에 대해서는 그가 저술한 기형의 원인에 대한 기록을 보면 알 수 있는데, 이는 다음과 같이 시작합니다. 1) la gloire de Dieu(하느님의 영광) 2) l’ire de Dieu(하느님의 분노) 3) 수정체의 과잉 등과 함께 악마의 영향도 원인들 중 하나로 빠지지 않고 등장합니다. 이와는 반대로, 1559년 Colombo는 비교적 과학적인 접근을 통해 몇 가지 기형에 대해서 서술한 바 있습니다.

이 시대의 특징에 대해서 August Förster (1822-1865)는 Die Mißbildungen des Menschen systematisch dargestellt(1861)에서 다음과 같이 잘 설명한 바 있습니다.

“고대 전설과 이야기에 사로잡혀 기형의 모습을 묘사하고 형태화하면서, 아주 낮은 수준으로 이 악의 산물에 대해 각자의 상상대로 믿었다.”

17세기에 이르러서도, 초기에는 기형에 대한 견해가 그 이전과 마찬가지였습니다. 이는 1616년 Licetus의 논문에서 흉물스러운 괴물(Monstra)에 대해 기술한 삽화로부터 알 수 있습니다.

기형의 원인으로 Meckel 이전의 저자들은 악마의 영향 외에도 임신 기간 중 여성의 잘못 (Versehen)이라고 대부분 설명해왔습니다. Harvey가 이러한 주장들에 정면으로 반박하고 기형 현상을 발달이상(developmental anomaly)으로 설명한 점은 가히 천재적이라 할 수 있겠습니다. 이러한 지식은 당시(1651년) 기준으로 무려 2세기나 앞선 수준이었습니다. 그의 견해에 동의하는 소수의 추종자들이 있었지만, Harvey 는 홀로 외로운 주장을 해야만 했습니다. Harvey는 1628년 그의 역사적 저서 ‘동물의 심장과 혈액의 순환에 관한 해부학적 연구(Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus)’에서 혈액은 끊임없는 심장의 박동에 의하여 체내를 순환 한다는 사실을 발표하여, 의학발전에 중대한 기여를 하였지만, 당시 생체기계론의 단서를 제공 하기도 하였습니다.

Descartes는(1596-1650)는 정확성, 객관성의 기치아래 형이상학적 모호한 관념들(vague ideas immersed in metaphysics), 그리고 동물이나 식물의 영혼과 같은 초자연적인 것들을 거부함으로써 과학혁명의 대변자가 되었습니다. 영혼을 인간에게만 귀속시키고, 동물들은 일종의 자동기계라고 선언하였습니다. 우주를 수학적으로 해석하려는 과정에서 Galilei, Kepler, Newton 등이 이룩한 과학은 세계를 바라보는 관점의 기계화에 큰 영향을 미쳤습니다. 물리학, 화학의 급속한 발전은 과학혁명을 진일보시켰고 이전시대의 포괄적이었던 기계론은 점차 구체적인 내용을 가진 물리주의, 즉 하늘과 지상에 모두 적용되는 구체적인 법칙들의 집합에 기반한 물리주의로 발전했습니다. Descartes 근대 과학을 지배하게 될 기계론이라는 패러다임뿐만 아니라 이원론적 사고방식을 확고히 하였습니다.

또한 물리주의의 의의는 물리현상에 대한 자연적이고도 합리적인 설명을 제공한 것이며, 그 이전 거의 모든 사람이 받아들였던 초자연적인 것에 대한 맹목적인 숭배 혹은 믿음을 제거하게 되었다는 것입니다. 이러한 데카르트주의는 la Mettrie 의 ‘인간기계론 L’homme machine 1749’으로 정점에 이르게 됩니다.

그러나 살아있는 생명체와 관련된 현상이나 과정들을 제대로 설명하지 못한다는 약점은 기계론에 대한 반발을 불러왔습니다. 이러한 반발의 학술론들은 다소간 차이가 있지만 일반적으로 생기론(vitalism)이라는 이름 아래 묶여서 놓여집니다. 생물학에서 생명에 대한 기계론적 설명과 생기론적 설명은 수세기 동안 논쟁을 거듭하였습니다. 물리주의가 등장한 이후에도 자연학자들은 여전히 생명에 대한 다른 관점을 가지고 있었으며, 생물에 대한 기계론적 설명에 반대하는 과학적 논리을 발전시키려 했고 이러한 노력으로부터 생물학의 생기론학파가 대두되었습니다. 생기론자(vitalist)들은 물리학자가 다루는 힘과는 다른 종류의 특별한 활력(special vital force)이 있다고 상정했습니다. 그러한 힘의 존재를 주장했던 생기론자들의 일부는 Aristotle처럼 생명이 어떤 궁극적 목적을 위해 존재한다고 주장하는 목적론자(teleologist)이기도 했습니다. 생기론이 가장 왕성했고 다양하게 발전된 곳은 독일이었습니다. 독일에서 생기론 사조를 자극했던 이슈 중 하나는 전성설(preformation)과 후성설(epigenesis)의 논쟁이었는데, 그것은 특히 18세기 후반 발생생물학(developmental biology)을 지배했던 주제였습니다. 전성론자는 성체의 부분들이 발달 시초부터 축소된 형태로 미리 존재한다고 주장했지만, 후성론자는 성체의 부분들이 시초부터 존재하는 것이 아니라 발생의 산물로서 형성된다고 주장했습니다. 17세기 말부터 발생학의 역사는 정자의 발견에 의하여 전성설과 후성설이라는 이론적 대립으로써 전개되었습니다. Malpighi 같은 이들은 알 속에, Leeuwenhoek는 정자 속에 성체의 소형체를 주장했습니다. 해부학자 Marcello Malpighi(1628-1694)는 현미경으로 확대시켜 관찰한 결과 알속에 병아리의 구조가 들어있다고 믿으면서 전성설을 지지했습니다. 이러한 주장은 1669년 당시 영향력있는 학자들(Nicholas Malebranche, Claude Pe-rrault, Jan Swammerdam)에 의하여 처음으로 이론화되었습니다. Malpighi(1675년)는 수정된 적이 없다고 믿었던 달걀에서 초기 발생 상태의 배아를 발견하였기에 난자 안에 축소형 병아리(miniature chicken)가 미리 들어 있었다고 주장하였습니다. Malpighi의 주장은 곧 전성설의 시발점이 되었고 축소형 개체가 난자 안에 들어있다고 해서 난원설이라 불리게 되었습니다. 유사한 시기인 1677년에 Hamm과 Leeuwenhoek가 좀 더 개량된 현미경으로 최초로 사람의 정자를 관찰 하였고, 그 정자 안에 축소형 인간(miniature human), 또는 완성된 인간(Homunculus)이 들어있다고 생각하였습니다. 그리고 이 축소형 인간이 여성 생식기내에서 자라나 결국에 자궁으로 들어가며 그 안에서 크기만 커진다고 주장하였습니다. 이러한 주장들로 인해 18세기까지도 전성설이 지지를 얻고 있었으나 1759년 Kaspar Friedrich Wolff의 ‘Theoria generationis’가 발표되면서 대세가 달라지게 됩니다. 이 논문에서 Wolff는 Aristotle와 harvey 에 동조하며 epigenesis를 강력히 지지했고, 이는 현대 발생학의 실질적 출발이 됩니다. 이 사실만으로도 발생학과 기형학의 역사에서 매우 중요하지만, Wolff는 이 논문에서 기형의 문제를 직접 언급하였습니다. 그는 이중기형 (duplication)의 발생 원인으로 성장하는 힘(Vegetationskraft)이 과도하다는 점을 기술하였습니다. 1768년에는 그의 epigenesis이론의 증거로서 병아리에서 development of the intestine에 대한 논문을 발표했습니다. Wolff는 "De Formatione Intestinorum" 논문에서 Pander와 von Baer의 structural embryology의 기본적인 개념이 된 the idea of germ layers in the embryo의 기초를 놓았습니다. Wolff는 전성설을 반박하고 후성설을 제안하면서 아무런 형태도 갖추지 못한 수정란 덩어리를 특정 종의 성체로 형성시키는 ‘인과적 동인(causal agent)’을 개념적으로 도입해야만 했는데 이를 ‘vis essentialis’라고 명명했습니다. 이러한 Vital force의 개념은 유래상 ‘entelecheia’까지 거슬러 올라가며 여기에는 Aristotle의 ‘telos, 목적’개념이 내포되어 있습니다. 아리스토텔레스 사상중에 특히 생물학과 관계된 것이 목적론적 세계관(teleology)입니다. 아리스토텔레스는 생물현상의 목적은 영혼이라고 생각했는데, ‘이러한 목적을 심어둔 존재는 무엇인가’라는 의문으로 인해 종국적으로 신이 존재한다고 생각하였습니다. 특히 중세에 이러한 목적론적 세계관에 대한 믿음이 압도적이었는데 중세는 다름아닌 신의 시대였기 때문입니다. 생명은 무생물로부터 자연적으로 발생한다는 자연발생설이 고대 이집트에서부터 논쟁되다가 그리스시대에 와서는 생명은 최초 진흙같은 무생물로부터 자연적으로 발생이 가능하다는 자연 발생설(spontaneous generation)이 주도적이었고, 여기에 Aristotle는 초자연적 생명력인 활력(vital force)으로 풀이되기도 하는 엔텔레키아(Entelecheia)의 개념을 도입하여 무생물에 엔텔레키아가 결합되면 생물로 되고 이것이 제거되면 죽게된다고 보는 생기론(生氣論的) 적 견해를 가미한 자연발생설이 고대의 주된 생명사상이었습니다. Aristotle는 전 자연계를 질료가 목적으로서의 형상을 실현하는 발전과정, 합목적적으로 질서가 주어진 통일체로 하고, 합목적적인 생기론적 생명관으로 보았습니다. 서양의 전통철학적 생명관은 그리스의 엔텔레키아 사상에 뿌리를 둔 생기론(vitalism)과 중세 이후 자연과학의 발흥과 더불어 새롭게 대두된 Descarte의 기계론으로 대별할 수 있습니다. Aristotle는 ‘동물의 부분들(Parts of animals, De Partibus Animalium)’에서 생명체의 출생과 발생은 원인론에 입각하여 계획적으로 결정된다고 주장하였습니다. 생명자체의 본질에 대한 Aristotle의 개념에 대하여 살펴보면 그는 생물의 활동은 초자연적인 힘에 의하여 지배된다는 “생기론자”이었습니다. 초기 생기론자들은 Pythagoras, Platon, Aristotle 등이라고 알려져있습니다. Aristotle는 생물현상의 목적론을 생기론으로 설명합니다. 무생물적 요소들이 아무리 조합되어도 생명이라는 특수한 형태을 발현시킬 수 없으므로 생명은 본질적으로 다른 원리에 의해 만들어집니다. 이 원리는 개념적으로 인식은 가능하지만 실제로 경험할 수 없는 원리입니다. 질료로부터 형상이 실현되는 것은 Entelecheia 에 의한 것이고, Aristotle는 이러한 원리를 생명에도 적용하여 식물적, 동물적, 인간적 영혼이라는 요소를 통해 설명합니다. Aristotle에게 있어서 살아있는 존재들은 자기 자신 안에 영혼이라는 특수한 원리를 갖고 있어서 바로 이 영혼이 생물학적으로나 심리학적으로 육체를 이끌고 생명을 불어넣는 역할을 합니다. Aristotle의 관점에서, 영혼은 생명을 각 생명체에 게 전달하고, 몸의 각 부분들을 하나의 통합된 기능적 구조물로 만드는, 즉 생기를 불어넣는 본질입니다. Aristotle는 생물과 무생물의 구별을 물질구성에 의한 것이 아니고, 정신(psyche), 즉 영혼(soul)의 유무에 따라 나뉜다고 주장하여, 후대의 해부학과 생리학적 사고에 막대한 영향을 미쳤습니다. Aristotle는 영혼론으로 생명에 철학적 형식을 부여하였고, 근세 이후에도 여러 사상형식을 갖춘 영혼론들이 제시되었습니다. 이것들은 각각 차이가 상당하지만 현재 모두 생기론(生氣論)이라고 불리고 있습니다.

18세기 후반 괴팅겐대학의 해부학 교수 Blumenbach는 Wolff의 vital force개념에 동조하면서도 ‘vis essentialis’라는 모호한 개념을 거부하고, 대신 배아의 발달뿐만 아니라 성장, 재생, 생식에도 결정적인 역할을 하는 ‘bildungstrieb, nisus formativus’라는 특별한 형성력(formative force)을 제안했습니다. 그는 다른 힘들, 예를 들면 반응성(irritability), 자극수용성(sensibility) 등도 생명의 존속에 기여하는 형성력으로 인정했습니다. Blumenbach는 이를 원인을 분명히 알 수 없는 과정들에 붙여진 라벨일 뿐이라고 생각했고, 그에게 이 개념들은 형이상학적 원리라기보다는 생명의 블랙박스와 같은 것이었습니다. 현대 생리학의 선구자로 일컬어지고, Schwann, Virchow의 스승이었던 Johannes P. Müller(1801-1858)조차도 19세기 초반 당시 대부분의 학자들처럼 vitalist였으며 ‘lebenskraft’ 라는 용어를 사용했습니다. 생기론자들이 제시한 주장들의 대부분은 생물의 독특한 특성들을 설명하려는 것이었습니다. 생기론자들은 기계론에 대한 나름의 그럴듯한 반박을 제시했지만, 당시의 미숙한 생물학적 지식으로는 생명에 대한 올바른 설명을 제시하기는 어려웠습니다. 오늘날 그것들은 대부분 유전자 프로그램(genetic program)에 의해 설명되는 것들입니다. 19세기말 Driesch의 생기론 저술에서 ‘entelechie’라는 용어를 ‘genetic program’이라는 용어로 바꾸면 그 내용은 상당부분 타당하게 바뀐 문장들이 된다고 Mayr가 기술한 바 있습니다. 현대의 학문적 패러다임은 철학이 아닌 과학이며, 현대과학에서는 기계론적 세계관을 채택하고 있습니다. 현재의 관점에서 보면 수세기전 생기론의 설명에는 많은 약점과 모순이 있었음에도 불구하고 이 이론은 장기간에 걸쳐 폭넓게 받아들여졌습니다. 그 이유 중 하나는 종교적인 것과 관련있는데, 생기론이 당대의 지배적인 이데올로기인 목적론(teleology)으로부터 강력한 지지를 받았기 때문입니다. 독일에서 Kant는 생기론, 특히 목적기계론(teleomechanism)으로 불리는 학파에 강한 영향을 끼쳤습니다. 목적론과의 밀접한 관계는 모든 생기론자의 저술에서 역력히 드러납니다. Kant(1724-1804)는 자연과학과 자연철학, 생물학과 생물철학이 분명하게 구분되지 않았던 시대에 누구보다도 이들 학문에 대해 집중 성찰한 대표적인 철학자였습니다. 우리는 철학자 Kant와 해부학자 Blumenbach 사이의 학문적 교류와 저술에 나타나는 일면을 통해 18세기 후반 당시의 vitalism과 생물학에 대한 시대적 패러다임과 관련학자들의 관점을 간접적으로 살펴볼 수 있습니다. 18세기 후반에 확립된 생기론은 유기체가 물질의 속성과 법칙에 의해서 엄격하게 결정되어 있다 하더라도, 최소한 유기체의 본질적인 속성은 기계론적인 것이 아니라고 보았으며, 따라서 역학으로 환원(reduction)시킬 수 없는 유기체의 고유한 설명영역이 있음을 인정했습니다. Kant 역시 그의 저술에서 과학적 탐구 대상으로서의 유기체에 대해서는 이와 유사한 입장을 취하고 있습니다. 이와 관련된 자료들을 Kant는 주로 Linnaeus, Leibniz, Buffon, Blumenbach 등으로부터 가져왔습니다. Kant가 특히 Blumenbach 의 생물학에 상당히 호의적이었던 것만은 분명합니다. Kant의 이런 입장은 Blumenbach 에 대한 평가에 잘 나타나 있는데, ‘판단력비판, Kritik der Urteilskraft(1790)’에서 그를 높이 평가하고 있습니다. Kant는 ‘판단력비판’의 저술을 준비하면서 당시의 생명체에 대한 과학적 설명들 및 학설들을 충분히 검토했던 것으로 보입니다. 하지만 당시의 생물학적 지식에 대한 이해에도 불구하고 유기체에 대한 과학적 설명의 한계에는 분명한 선을 긋고 있습니다.

Kant는 1790년 ‘판단력비판’ 출간 직 후 Blumenbach에게 존경을 표하는 편지를 보냈고 지적인 부채가 있음을 알렸습니다. ‘판단력비판’에는 Blumenbach 의 Bildungstrieb에 대한 내용이 포함되어 있습니다. 다음은 Kant의 편지 내용입니다.

I wish to extend my thanks for sending me last year your excellent work on the formative force (Bildungstrieb). I have learned a great deal from your writings. Indeed, in your new work, you unite two principles--- the physical-mechanical and sheerly teleological mode of explanation of organized nature. These are modes which one would not have thought capable of being united. In this you have quite closely approached the idea with which I have been chiefly occupied---but an idea that required such confirmation (as you provide) through facts.

Kant는 생물학의 핵심적 연구 대상인 생명체 또는 유기체에 관한 연구를 생물학자로서가 아니라 철저하게 철학적 관점에서 접근했습니다. Kant는 Blumenbach에게 보낸 편지에서 그가 자신에게 그의 저서 ‘형성충동에 관하여’를 보내준 것에 감사를 표하고 있지만 그의 형성충동(Bildungstrieb) 개념에 중대한 의의를 부여하지는 않는습니다. 이는 단순히 Kant가 철학자의 시각에서만 이 문제에 접하고 있기 때문은 아니라고 분석됩니다. 보다 중요한 이유는 생기론자들의 이론이 갖는 그럴듯한 설득력에도 불구하고, 인과기계론만을 유일한 과학적 설명방식으로 간주하는 Kant로서는 생기론을 과학적 설명방식으로 인정할 수 없으며 유기체를 설명하기 위해서는 그 이상의 설명 원리가 필요하다고 보기 때문이었습니다. 오히려 Kant가 ‘판단력비판’에서 특별히 해부학자요 발생학자인 Blumenbach를 거론하면서 그를 높이 평가하는 진정한 이유도 그가 유기체의 체세포 조직 내에서 이루어지는 형성충동(Bildungstrieb), 즉 유기화하는 물질의 능력으로서 “물질에 내재하는 단순한 기계적 형성력(Bildungskraft)과 구별되는 형성충동”을 도입함과 동시에 형성충동 역시 보다 근원적인 “유기적 조직의 원리의 지도와 지시 아래 예속되어 있다”는 것을 보여주고 있다고 생각하기 때문이었습니다. Kant는 사실 이러한 유기체에 대한 고유한 설명방식으로서 목적론적 원리를 이미 자신의 대안으로 제시해 놓고 있었습니다. Kant는 ‘목적론적 판단력비판’에서도 자연 사물들에 대한 기계론적 설명은 그것이 가능할 경우에는 언제든지 옳다는 근본 원칙을 유지하고 있습니다. 그러나 실제로 유기체에서 발견되는 특수한 경험적 법칙들은 단순히 기계론이든, 아니면 형이상학적 내지는 신학적 목적론이든 그 어느 쪽도 이를 원리적으로 증명할 수 없는 이론적 한계를 안고 있다고 보고, 이를 반성적 판단력에 기초한 자연목적의 개념을 상정함으로서 풀이하게 됩니다. 이는 당시에 유기체의 발생과 발달 및 존재방식과 그 원리 등의 문제를 놓고 벌어진 기계론과 생기론의 대립과 논쟁들에 대한 이성적 비판과 해결책을 제안하는 것이었습니다. 하지만 Kant의 유기체론 또한 이러한 시대적 배경과 생물학적 지식수준의 제약 속에서 형성된 것으로서 완전할 수 없는 것이었습니다.

19세기 후반 등장한 Darwin은 진화의 메커니즘을 제안하고 생명에 대한 목적론적 관점을 거부함으로써 생명을 설명하는 새로운 패러다임의 초석이 되었습니다. 서양의 생기론자들이 초기에 Darwin에 강력히 반발했던 것은 어느정도는 그들이 목적론에 편향되어 있었던 탓이기도 하였습니다. Darwin의 진화론은 생기론과 우주론적 목적론을 근본적으로 부정하는 것이었고, 새로운 자연학적, 생물학적 패러다임 아래 진화적 변화에 대한 ‘매커니즘’으로서 ‘natural selection’을 제시하여 Aristotle 이후 지속된 서양의 오랜 자연관, 세계관을 전환하게 한 것이었습니다.

Meckel의 Hemmungsbildung에는 Aristotle부터 Blumenbach까지 이어진 vitalism이 개념적 근간으로 그 저변에 자리하고 있습니다. Meckel은 그의 발생학과 기형학에 vital force의 개념을 적용하였는데 한때 스승이기도 했던 Blumenbach의 ‘bildungstrieb’개념을 차용하였습니다. 이러한 사실들에 근거하면 Meckel도 생기론자로 볼 수 있을 것입니다. Meckel은 1812년 ‘병리해부학에 대한 편람(Handbuches fur pathologische Anatomie)’에 발달에 대하여 다음과 같이 기술하였습니다.

“모든 발달과정은 특정한 원칙을 따르는 힘이 작용한 결과이다. 한 종(Species)에 속하는 개별 존재에 다수 발생하는 발달은, 그 종에 속하는 고유한 특징으로 볼 수 있으며, 이는 정상적(normal)인 해부학에 속한다. 그 외에 흔하지 않거나 소수에게만 나타나는 발달과정은 모두 비정상적(abnorm)인 것에 속한다. 이 발달과정 중 일부는 병에 걸리거나, 이에 인접한 기관의 정상적인 활동(Tätigkeit)을 방해하고, 이렇게 본래의 원칙에는 예외가 생긴다는 것은 일반적인 원칙에서 벗어나는 활동을 이루는 힘이 비정상적인 것이 그 토대를 이룬다고 할 수 있다.”

Meckel은 기형의 발생원인에 대해서도 내부적인 영향을 꼽습니다. 하지만 이를 자세하게 설명하기보다 “발달하는 힘의 오류(Abweichung der bildende Kraft), 성장력 (Vegetationskraft), vis essentials, 발달하는 힘의 방향(Richtung des Bildungstrieb)” 등의 표현으로 설명하는 데에 그칩니다. 하지만 기형이 “여성의 잘못(Versehen)”으로 발생한다는 이론은 확실하게 부인하고 있습니다. 또한, 수정란의 전성설로 인해 기형이 발생한다는 설”도 부인하면서, Wolff의 후성설를 인정합니다.

Meckel은 Gottfried Reinhold Treviranus(1776-1837)가 한 것처럼 기형을 질적 및 양적인 방법으로 구분하였습니다. 이런 구분방법을 적용하기 위해서는 기형의 형태가 아니라, 정상적인 것에서 벗어나는 발달을 이루게 하는 힘(der abweichung der bildenden Kraft vom normal)의 종류를 고려해야 한다는 견해를 기술하였습니다. Meckel은 기형을 4가지 카테고리로 분류하였습니다.

첫 번째 기형의 실체는 발달하는 힘에 에너지가 너무 적은 것(geringe Energie der bildenden Kraft) 과 두 번째는 발달하는 힘이 너무 많은 것이다. 세 번째기형의 특징은 주로 부정적인 것으로, 해당 기관의 일반적인 형태로부터 벗어나는 경우로서, 앞에 두 가지 분류체계에 포함시킬 수 없는 것들이 여기에 속한다. 네 번째에는 성별의 특징이 불확실하거나, hermaphroditism(암수가 한 몸인 형태, Zwitterbildung)이 나타나는 대상이 속한다.”

이와 같은 Meckel의 분류방법은 Charles Bonnet(1720-1793)와 Johann Friedrich Blumenbach(1752-1840)의 분류체계와 같은 맥락으로 볼 수 있습니다.

첫 번째 및 두 번째 카테고리는 양적인 기형에 해당합니다. 이 기형의 발생은 정상적인 발달을 이루는 힘(bildende Kraft)으로부터 벗어나는 현상에 기인합니다. Meckel은 이를 더 세분화했습니다. 첫 번째 카테고리 (Monstra per defectum)에는 ‘Hemmungsbildung과 Verschmelzungsbildung’이 해당합니다. 두 번째 카테고리(Monstra per excessum)는 ‘발달이 조기에 일어나는 발달상의 결함(Bildungsabweichung)과 하나의 대상이 여러 개로 발생하는 기형(Missbildung)’으로 구분됩니다. 세 번째 및 네 번째 카테고리는 질적인 기형을 나타내는데, 이들은 발달을 이루는 힘(bildende Kraft)에서 결함을 보이는 방식(Art)에 차이를 두고 있습니다. Meckel은 마지막 두 카테고리에 대해서는 비교적 간단하게 설명하고 있습니다.

이처럼 Meckel의 Hemmungsbildung은 vital force에 기반하였고, 생기론적 사고가 적용된 발생학의 산물이었음이 그의 저술을 통해 분명히 드러납니다. Meckel은 Blumenbach의 Bildungstrieb을 vital force(활력, 생기)를 뜻하는 용어로 그대로 이용하여 기술하였습니다. Meckel에 의하면 Hemmungsbildung의 사례로는 신체 앞 뒤 표면이 분열되는 증상, 가슴 쪽과 하복부 내장기관, 척추, 두개골의 노출, 입술이나 구강 혹은 방광이 갈라지는 증상, 자궁과 질의 이중성(Duplicität) 등을 들 수 있습니다. 이 사례들은 발생학(Embryologie)에 근거를 두는데, 다시 말해서, 인간 배아(menschliche Frucht)의 정상적인 발생으로부터 나오는 것입니다. Meckel은 발생지식(Entwicklungsgeschichte)과 관련된 중요한 사실을 강조한 바 있는데, 그는 여기에서 Wolff의 설명을 인용했습니다.

“특별한 방식으로 발달하는 기형의 발생조건은 각 신체기관의 발생지식(Entwicklungs geschichte)으로 설명할 수 있다.”

여러 발달단계를 지켜보면서, Meckel은 다양하게 나타나는 기형의 모습이 동물과 유사한 점을 보여주고 있다는 사실을 확인할 수 있었습니다. Meckel은 그 원인으로 다음과 같은 사실을 들었습니다.

동물 성별과 등급에 따른 분류로 가장 낮은 발달수준의 동물로부터 시작하여 가장 높은 발달수준의 동물에 이르기까지 모두 동일하게 보여주는 전체 동물계를 아우르는 발달단계(Stufenleiter)는 가장 높은 발달등급에 속하는 동물의 발달을 차례대로 보여주는 것과 다름이 없다. 높은 발달수준의 동물의 내적 및 외적을 포함하는 전반적인 모습은 그 발생기원의 순간에서부터 발달의 완성단계에 이르기까지, 자기보다 낮은 발달등급에 속하는 동물의 생애 동안 지속적으로 생기는 모든 형태를 거쳐간다. 더 완전한 동물일수록 더 높은 형태의 분류체계에 속하며, 그보다 하급으로 분류된 카테고리로 갈수록 그 개체수는 많아진다. 이러한 사실은 생명체(동물)가 개체발생(Ontogenesis)적으로 이들 조상의 계통발생학적인 단계(phylogenetische Stadien)를 거쳐간다는 점을 가리킨다.

1866년 해켈(Ernst Haeckel, 1834-1919)은 “생물발생학적 원칙(biogenetische Grundgesetz)”으로 이와 비슷한 주장을 강력히 펼친 바 있습니다.

Epicanthus와 관련하여 우리는 발생학과 기형학 측면에서 위의 recapitulation에 관한 Meckel의 주장들이 그의 Hemmungsbildung에 어떤 의미가 있는지 고찰해볼 필요가 있을 것입니다. Meckel은 태아의 발달, 동물의 분류등급(Tierreihe)과 기형(Missbildung) 간에는 유사한 점이 있다고 보았습니다. Meckel은 이들의 연관성에 대해 다음과 같이 설명하였습니다.

“동물을 발달등급에 따라 나눈 분류(Tierreihe)와 동물들의 발달과정을 다양한 구간에 따라 나눈 분류, 이 두 가지와 함께 세 번째로 유사한 것은 정상적인 형태에서 벗어난 기형의 다양한 형태로 이루어진 독립적인 카테고리로, 기형의 실체(Wesen)는 신체기관 또는 신체 전반에 걸쳐서 앞선 발달단계에서 정지하는 것이다.”

즉, Hemmungsbildung은 정상적인 태아의 발달 중 보이는 특정한 발달단계와 일치한다는 것입니다. 이를 보여주는 사례로는 신경관 영역이 폐쇄되지 않거나 구강이 벌어지는 것과 같은 Meckel이 계통발생학적으로 전 단계의 발달로 보는 증상들도 들 수 있습니다. 이러한 개념으로 인해 Meckel 이후로 수 십 년 이상 인간과 동물과의 유사점에 대한 논쟁이 있었습니다. 이를 보여주는 유산으로 국내에서도 구순열에 쓰이는 ‘토순 (독일어 Hasenscharte에서 유래)’ 등과 같은 학술적 용어를 들 수 있습니다. 또한 이러한 표현을 통해서 비교 해부학과의 연관성도 엿볼 수 있습니다. Meckel 의 저서에 대해 연구해보면, Meckel이 형태학적인 유사물(mophologische Analogie)에 대해 취하는 입장에 대하여 알 수 있는데, 오늘날의 기형학의 기준에서 병리해부학과 비교해부학을 뚜렷하게 구분하지 않았다는 점입니다. 이는 아마도 그의 recapitulation idea가 반영된 결과일 것입니다. Harvey는 1651년에 Hasenscharte(토순,구순열)의 생성원인 으로 발달 정지(von einer Bildungshemmung, als die Entstehung der Hasenscharte)에 대하여 이미 언급했습니다. Wolff도 선천성 기형의 원인으로 bildungshemmung을 기술했는데, 이는 1781년에 Blumenbach에 의해서도 수용된 개념이었습니다. 의학사적으로 Ammon의 Epicanthus hypothesis성립에 학술적 바탕이 된 Hemmungsbildung lehre는 epigenesis, vitalism과 관계된 학술적 배경아래 19세기 초반 Meckel에 의해 정리되어 기형학 학설로 정립되었고 20세기 초까지 이어졌습니다.

Robert Ernst Eduard Wiedersheim (1848-1923)은 독일의 해부학자로서 인간의 해부학과 인간 진화 역사와의 관련성 (relevance to man's evolutionary history)에 관한 책 Der Bau des Menschen als Zeugnis für seine Vergangenheit 1893을 발표했습니다. 그의 책은 plica semilunaris, epicanthus를 포함한 86개의 흔적기관 목록(list of 86 vestigial organs)을 수록한 것으로 유명합니다. 이 책에서 Wiedersheim은 이들 장기들(organs)에 대하여 “흔적 장기들은 전체적으로 또는 부분적으로 기능이 없으며, 일부는 태아기에만 존재하고 다른 것들은 생애동안 일정하게 혹은 일정하지않게 존재한다”라고 기술하였습니다. Der Bau der Menschen은 1887 년에 간략한 초판이 발행되었고, 이에 대한 높은 관심과 호응으로 Wiedersheim은 개정 확장된 독일어 제 2판을 1893 년에 출간하였으며, 1895년에 Henry와 Bernard가 영어 번역본을 발간했습니다.

다음은 이 문헌의 epicanthus에 대한 내용으로, 이 시기 학자들의 Hemmungsbildung과 recapitulation idea에 대한 생각이 드러나 있습니다.

“발생학적으로 특정 Hemmungsbildung에 기인하는 다양한 형태를 Epicanthus라고 한다. 이 용어자체에서 알 수 있듯이 Epicanthus는 내안각 위를 피부가 덮어 아래로 나아가는 눈꺼풀의 Deckfalte를 뜻한다. Epicanthus는 특정 민족, 대표적인 예로 몽골족에게 나타나는데, 눈꺼풀 틈새가 찢어진 듯한 모양으로 비스듬하게 나있는 고유한 형태를 이룬다. 이는 일시적인 현상으로 코뿌리 피부 위를 팽팽하게 잡아당기면 사라진다. E. Bälz는 일본인의 Epicanthus에 대해 정확하게 묘사하였는데, Epicanthus는 콧등이 평평하기 때문에 피부가 남아 앞선 설명대로 Falte가 생기는 것이라고 설명했다. 비슷한 형태는 백인종의 어린이에게서도 찾아볼 수 있는데, J. Ranke에 의하면, 6개월 된 아이의 6%가 가장 뚜렷한 Mongolenauge를 가지고 있다고 주장했다. 이렇듯 흔치 않게 나타나는 M. opticus(눈 근육)의 시작부위로부터 안구의 수정체의 내부까지 뻗어나가는 원추형 또는 길쭉한 모양의 파충류 눈의 ‘원추(Zapfen)’ 모양을 연상시키기도 하는데, 이 같은 현상을 계통분류학적인 측면에서 전 단계(phylogenetische fruhere stufe)로의 퇴보(Ruckschag)로 보아야 하는지 아니면 안구 태아혈관시기(der periode der fotalen innengefasse des augapfels)의 Hemmungsbildung으로 보아야 하는지에 대해서는 현재까지 확실하게 말할 수 없다.”

다윈주의와 이후 발전된 진화생물학, 유전학은 vital substance나 vital force를 상정함으로써만 설명될 수 있다고 주장되었던 현상들에 대하여 유전자 프로그램을 통하여 유효한 해석을 제공하게 되었습니다. 생기론의 이념적 근간이었던 목적론(teleology)은 진화론과 기계론으로 무너져갔고, Mayr에 의하면 생물학에서 의미있는 이론으로서의 생기론은 1930년경 이미 완전히 사라졌습니다. 생기론을 바탕으로한 Hemmungsbildung 학설도 당연히 역사속으로 함께 사라질 수 밖에 없었지만 hemmungsbildung의 흔적은 developmental arrest로 명칭을 바꾼 채로 Epicanthus의 개념 속에 은연중에 남아있었던 것입니다.

Ammon 이 epicanthus 형성의 etiology로 수용한, 특정 태아발생시기에서 태아발달이 정체되는 기형개념(hemmungsbildung)이나, 특히 이러한 발달정체기형이 특정집단에서 집단적으로 발생할 수 있다는 개념은 vitalism, recapitulation theory와 마찬가지로 현대의학의 관점에서는 타당하지 않은, 이미 부인된 가설이다. Meckel은 발달정체기형(hemmungsbildung)의 이론적 배경을 정립한 인물로서 father of teratology, Meckel's diverticulum, Meckel- Serres Law of recapitulation in embryology로 더욱 잘 알려져있는 해부학자이다. 당대 유럽 최고의 해부학자이자 지금까지도 기형학의 대부로 불리는 그의 위상을 감안하면 Epicanthus hypothesis 가 최근까지 지탱된 저변에 Ammon 본인, Keith 뿐만 아니라 Meckel의 학문적 권위로 인한 후광효과도 상당히 작용하였을 것으로 추정된다. 그는 기형학의 선구자였고, 특히 태아 발달 중에 발생하는 선천성 결함과 이상에 대한 연구의 선구자였다. 그는 비정상적인 발달이 정상적인 발달과 동등한 자연 법칙을 따라간다고 믿었다. Meckel은 “malformation is the results of early terminations to development”라고 표현하면서 Hemmungsbildung 기형학 학설을 주장하였다. 한편으로 Meckel은 그의 theory of recapitulation을 이론적으로 뒷받침하기 위해 자신의 이러한 Hemmungsbildung 학설을 이용하기도 했다. Meckel 의 선천적 기형에 대한 연구의 기본 발판은 해부학 박물관을 운영할 정도로 해부학과 깊은 인연이 있는 그의 가문적 배경에서 시작된다. 3대에 걸친 해부학자 집안에서 태어난 당대 유럽 최고의 해부학자로서 그의 연구역량의 기초는 인간해부학과 정상적인 발생학적 과정에 대한 그의 해박한 지식이었다. 그는 1801년 Halle대학 졸업 후 1년간 Göttingen대학의 Blumenbach 아래에서 비교해부학을 배웠다. 당시의 의미있는 학문적 언어5개국어(German, Latin, English, French, Italian)를 모두 해석하는 언어능력으로 당대 유럽의 최신 논문을 번역없이 살펴볼 수 있었던 Meckel은 당대의 최신지식을 정확히 습득하고 통합분석할 수 있었다. 그는 파리로 가서 Baron Georges Cuvier (1769-1832), Étienne Geoffroy Saint-Hilaire (1772-1844), Alexander von Humboldt (1769-1859)와도 교류하였다. Meckel은 1805-1806 년에 파리에서 Cuvier와 같이 연구하였다. 그는Cuvier로부터 비교해부학을 배우면서 Jardin des Plantes에서 Cuvier와 함께 방대한 해부학적, 동물학적 컬렉션을 체계적으로 분석했다. 당시 나폴레옹의 해외원정에서 보내온 수많은 자료들은 Cuvier의 Leçons d' anatomie comparée에 연구분석되어 발표되었다. Meckel은 Cuvier의 5 권짜리 이 저술을 독일어로 번역하는 작업을 1809 년에 완수했다. Meckel은 인간해부학과 비교해부학 양 분야의 master가 되어 해부학적 지식들을 보다 넓은 생물학적 시야에서 체계적으로 이해하고 분석할 수 있었고, 자신의 학문적 열정을 비정상적인 발생학적 발달 연구에 집중하였다. Meckel은 계통발생학적 단계상의 낮은 종 형태를 연상케하면서, 순차적인 순서를 통해 포유류의 embryologic development가 진행된다(recapitulation idea)고 생각했다. 그는 기형 (malformation)이 정상적인 생식과 발달 과정의 어느 시점에서 일어나는 편향(deviation)에서 발생한다고 추론했다. 그는 "편향은 임신 전, 도중 또는 후에 발생할 수 있으며 전체 유기체 또는 부분적으로 영향을 미칠 수 있다. 동일한 원칙이 모든 발달에 적용되기 때문에, '편향체, deviant'를 관찰 해석할 때 '정상, normal'과 '비정상, abnormal'간에는 분명한 경계를 그을 수 없다. Anomalous development는 가장 미세한 변형에서 그로테스크 한 괴물에 이르는 연속체로 나타난다."고 했다. 그의 malformation에 대한 이러한 개념은 당시로서는 획기적인 것이었다. 18 세기후반까지는 발생이론으로 전성설(Preformationism)이 일반적으로 후성설(Epigenesis)보다 동물 발생에 대한 보다 합리적인 이론으로 받아들여졌던 점을 감안하면, 기형학에서의 이러한 개념이 19세기 초에 획기적인 것으로 받아들여졌던 것은 당연한 것인지도 모른다. Meckel이 1811 년에 그의 연구를 발표했을 때, 그 이전에는 선천성 기형의 전체 분야를 체계적인 과학적 방식으로 다루는 어떠한 논문도 존재하지 않았다. Meckel은 다음과 같이 가정(postulation)하였다. : birth defect result from disturbances of primary development; malformations are predictable; anomalies form a continuum. 이후의 발생학, 기형학 학자들은 Meckel이 가정한 전제아래 연구하게 되었고, 기형 연구의 새로운 시대가 열리게 되었다. 즉, Johann Friedrich Meckel 은 현대 기형학의 창시자로 일컬어진다. Förster(1865)는 Meckel에 대해, 그의 학술적 저서는 기형학에 대해 최초로 완벽하게 설명했으며. ‘어떤 면에서 보아도 시대를 대표하는 것’이라고 강조했다. 무엇보다 뛰어난 점은 Meckel이 기형학을 체계화하여, 발생학적인 근거에 그 초점을 맞추려고 했다는 것이다. Meckel은 병리해부학에 대한 편람(Handbuches für pathologischen Anatomie) 중 제1권의 머리말에서 해부학(anatomie)을 orthologische 와 pathologische anatomie로 나누었지만, 이 두 학술영역은 서로 경계를 명확히 긋는 것이 어렵다고 기술하였다. Beneke(1934)는 Meckel의 공헌을 다음과 같이 요약했다. “정상과 비정상적인 발달 과정의 결과를 동등(equivalent)하고 필수 (essential) 적으로 보는 관점에서 체계적으로 엮었고, 그는 과학의 한 분야로 기형학을 만들어 냈다.” Meckel은 1808-1833 년 University of Halle에서 해부학 및 생리학 교수로 인체해부학 강의를 했으며 4권짜리 텍스트북인 Handbuch der menschlichen Anatomie를 저술했다.

Hemmungsbildung lehre는 기형의 원인으로서 19세기초 Meckel에 의해 정립된 개념이자 학설로서 20세기 초까지 수용되던 기형학 이론이다. 현재는 거의 쓰이지 않는 개념이자 용어로, 영어 의학용어로 변환하면 developmental arrest에 해당하고 그 유산이 일부 잔재되어 있다. Ammon의 epicanthus concept을 완전히 이해하기위해서는 epicanthus의 etiology로 기술된 hemunngsbildung Lehre의 개념과 당시의 학술적 위상을 살펴보아야만 한다. Ammon이 epicanthus의 개념을 정립해가던 1800년대 중반기의 기형학 학설로서의 Hemmungsbildung에 대한 학술적 위상을 이해하는데 도움이 되는 문헌을 하나 살펴보겠다. 1833 년 Jahrbücher für wissenschaftliche Kritik에 수록된 Freidrich Ludwig Fleischmann의 Bildungshemmungen der Menschen und Thiere에 대한 Johann Leonhard Schrag 의 문헌비평(Bilddungshemmungen der Menschen und Thiere von Freidrich Ludwig Fleischmann, Dr. der gesammten Heilkunde und weltweisheit u.s.w. Mit zwei Kupfertafeln. Nurnberg, bei Johann Leonhard Schrag 1833)에는 다음과 같은 내용이 나온다.

『과학의 어느 분야도 발생학만큼이나 이렇게 단시간에 엄청난 진보를 이루지 못했으며, 현재까지도 독일의 훌륭한 학자들이 열심히 노력하고 있다. 과거에 Harvey와 Wolff를 통해 발전을 이루었다면, 그 후에는 특히 Meckel이 수많은 기형(misbildung)의 존재가 그의 완전한 발달과 형성의 정지(hemmung)에 기인한다는 이론을 확립하였다. 하지만 Meckel이 고전적 병리학적 해부학(classischen pathologischen anatomie)에서 Hemmungsbildung에 대해 기술한 내용은 그 기원과 발달과정에 있어 현재 우리 지식 수준에 완전히 들어맞지는 않으며, Meckel 이후에 어느 누구도 이제까지 알려진 모든 기형과 그 기형적 발달형태를 보이는 동물과의 비교에 대한 새로운 연구가 이루어지지 않고 있다. 물론 이 과정은 매우 도전적이지만, 이 분야에 대한 연구가 이루어진다면 학문에 엄청난 발전을 가져올 것임이 분명하다.“Fleischmann의 의도는 당장 이런 연구의 필요성을 느끼기보다, 우선은 이제까지 Hemmungsbildung으로 보았던 기형을 완전히 나열하는 일이었으며, 자신의 저서 소개글 말미에 다음과 같이 언급했다: “이 책을 집필하는 의도는 전반적으로 Bildungshemmung에 대한 연구를 수월하게 하고 이를 촉진시키기 위함이다. “이 책(Bilddungshemmungen der Menschen und Thiere, 사람과 동물의 발달정체)은 병리해부학 전체에 대한 뛰어난 문헌들을 나열하는 것으로 시작한다. 그 다음은 Bildungshemmung에 대한 전반적인 견해에 대해 설명하고 있다. 여기에 „기형적 형태(Mißgestalten)”라는 용어가 나오며, “이는 발달하는 힘이 정상적인 경우보다 부족하여, 해당 기관의 발달이 정체되고(entwickelung gehemmt) 초기 발달단계가 유지되는 것으로 보인다.”고 하였다. 이러한 현상은 기계적 또는 역동적인 원인으로 인한 것이며, “부모뿐만 아니라 외부적인 영향, 살아있는 기관의 발달을 정지시킬 만 한 환경 또는 태아 자체에 그 원인이 있을 수도 있다.”Bildungshemmung의 원인이 부모와 외부적 영향이든 태아기 자체이든 이 과정이 밑도 끝도 없이 일어나는 것이 아니라, 모든 기형은 어느 정도 비슷한 형태로 나타나거나, 모두 똑같은, 특정한 발달방식에 기인한다는 것이다. 동물의 경우에는 그 방향이 발달할 수 있을 때까지 그 정도가 다양하게 나타나기는 하지만, 그럼에도 각각 기본적인 발달 방향이 있으며, 개별 내부기관처럼 전체 조직도 특정한 규칙에 따르기 마련이다. 이러한 규칙을 더욱 정확하게 연구하기 위해서, 시험을 통해 얻어낸 사실을 조사한 후 버릴 것은 버리고, 다음과 같은 발달규칙들을 얻을 수 있다:

1) 발달 정지의 규칙(Hemmungsgesetz)
Bildunghemmung을 통해서 어느 정도는 낮은 동물군의 정상적인 발달과 비슷하게 나타나야 한다.

2) 반복적 규칙(Wiederholungsgesetz)
Bildungshemmung이 낮은 발달수준에 속하는 동물군의 정상적 발달형태와 어느 정도는 비슷하게 나타나야 한다는 이론이다. Fleischmann에게는 이런 사실이 새로운 것이 아니라고 밝힌 바 있다. 예를 들어, Fleischmann은 인간 태아가 다른 동물의 발달 단계를 거쳐간다는 견해에 대해서는 부인한다. 그 이유는 태아는 그 초기부터 사람으로 성장하는 기본밑그림에 놓여있기 때문에, 그 바탕을 따라서 끊임없이 인간으로의 성장단계에 서 있는 것이지, 절대로 더 낮은 발달수준을 보이는 동물(animal species)의 성장단계에 놓여 있지 않다는 것이다. 하지만, 인간의 발달단계와 낮은 발달등급에 속하는 동물이 완전하게 발달한 상태와의 유사성에 대해서는 부인하기는 어렵다. 장애가 있는 인간태아의 발달과정은 그 외형과 내적으로 더 낮은 발달수준의 동물의 정상적 상태를 보이고 있다.

3) 환경에 의한 규칙(Ortsgesetz)
이는 각 내부 신체 기관이 환경에 영향을 받는 다는 것이다.

4) 개별성에 관한 규칙(Individualitätsgesetz)
동물 몸의 모든 부위가 서로 연결되어 있을지라도 어느 정도는 정해진 독립성을 갖추고 있다는 뜻이다.

5) 제한에 관한 규칙(Schrankengesetz)
Bildungshemmung이 높은 수준으로 발달한 동물이 아닌 낮은 발달수준의 동물군과의 유사성을 보이고 있다는 사실을 보여주는 규칙이다.

6) 균형에 관한 규칙(Gleichgewichtsgesetz)
한 기관의 발달 활동에 필요한 에너지가 많을 경우, 다른 기관의 더 적은 쪽으로 영향을 준다는 규칙이다.

위 문헌상의 내용으로 판단해보면 Ammon이 활동하던 이 시기(1833년)에 독일학자들에게 hemmungsbilung과 recapitulation idea는 학술적으로 상당한 권위와 영향력을 미치고 있었음을 알 수 있다. 이러한 Hemmungsbilung의 개념은 1900년대 초까지 학술적으로 의미있게 인용되었다. Meckel 후 시대는 기형, 발달장애에 대한 개념과 용어에 변화를 겪었고 수많은 학자들이 다양한 정의를 내렸다. Strassburg대학의 해부학자Ernst Schwalbe(1906)는 Meckel에 주로 초점을 맞추면서도 “Missbildung”에 대해서 정의 내리기가 쉽지 않으며, 다른 학자들이 내린 개념정의에 대해 전반적으로 소개했다. Schwalbe는 ‘1906년‚ 사람과 동물의 기형 형태’라는 저서에서 hemmungsbildung에 대하여 다음과 같이 기술하였다. 주목해야할 점은, 이 문헌에서는1800년대의 Hemmungsbildung문헌내용과는 달리 vital force의 개념이 전혀 나타나지 않는다는 점이다.

“우리는 Bildungshemmung과 Hemmungsbildungen라는 개념에 대해서 더욱 자세히 들여다 볼 필요가 있다. 이 두 용어에는 외형적인 발생(formale Genese)에 대한 개념이 포함되어 있다. 외형적 발생의 의미로 ‘Hemmungsbildung’라는 용어는 최초로 Meckel이 1812년 그의 책 병리해부학 편람(Handbuch der patholog. Anat)에 사용했다. Meckel은 기계적인 정지(Hemmung)를 의미하기 보다, 확실하게 정의할 수 없는 내부 원인으로 보았다. 특히 이 문헌에서 일명 ‘생물발생법칙(biogenetische Grundgesetz)’에 대해 매우 확실하게 표현하고 있다. 생틸레르(Geoffroy St. Hilaire) 부자 중 아버지는 Meckel과는 다른 의미로 Hemmungsbildung(arret de d’evelopment)을 보았지만, 나중에는 Meckel의 해석에 동의했다. St. Hilaire 부자 중 아들은 Meckel 의 해석을 존중했다. 두 부자는 Hemmung을 ‘par des causes accidentelles(우연으로 생긴 것)’으로 보았다. St. Hilaire가 언급한 것처럼 Harvey도 ‘Bildungshemmung’ 라는 용어를 Hasenscharte(토순, 구순열)에 대해 집필한 책에서 기술한 바 있다. 신체 기관의 Monstrosität(기괴한 형태)나 여타 Anomalie(비정상)를 Hemmungsbildung으로 표현했다면, 이는 다시 말해서 특정 신체기관의 발달이 태아시기에 멈추었다는, 즉 정지했다는 뜻이다. “Bildungshemmung”은 바로 이와 같은 가설에 대한 개념을 설명하고 있다. 태아 또는 태아 전체 기관에서 Hemmung(정체)가 나타났다면, 이는 태아가 죽었거나 또는 태아 전반에서 더디게 발달하는 것으로 볼 수 있다. 이 두 경우 모두 그 결과가 기형(Mißbildung)으로 이어지는 것은 아니다. Hemmungsbildung은 태아 기관(Anlage)중 다소 큰 부위에서 정체가 일어난다는 의미에 더 가깝다. Hemmung(정체)의 종류와 그 원인에 대해서 대부분의 경우 확인하기 어렵다. 현실에서는 특정 기관의 기형(Mißbldung)이 동일 기관의 초기의 정상적인 발달상태를 보여주는 경우가 적지 않으며, 이는 놀라울 정도로 상당히 흔히 그리고 명확하게 우리 눈으로 확인할 수 있다. 이런 현상을 우리는 앞서 말한 태아기에 발생하는 Hemmung(정체)라고 결론 내릴 수 있다. 심장의 기형, 격막의 결함, 생식기에서의 심화된 기형 등은 Hemmunsbildung의 대표적인 예이다. 앞서 언급한 발달정지를 보이는 기관에서 성장이 사실상 완전하게 멈춘 것이라고는 보기 어려우며, 해당 기관이 단지 일정한 방향으로의 발달 또는 특정 부위의 발달이 일어나지 않은 것으로 해석해야 할 것이다. Hemmungsbildung으로 인해 생길 수 있는 결함은 해당 부위에서 성장이 멈춘 초기 상태와 완전한 발달을 이루었을 때와의 상태의 차이와 동일하다. 그러므로 결함의 정도는 절대적으로 커질 수 있으며, 성장의 정도와 비례한다. Bildungshemmung은 일차적으로 기형으로 발생하지 않을 원래의 인접부위를 비정상적인 성장으로 이끄는 일종의 전제조건으로 될 수 있어서, (주변부도 영향을 받아) 계속해서 기형이 발생할 수 있다. 이런 측면에서 Hemmungsbildung은 상당히 복잡한 개념으로 쉽사리 판정할 수 없다. ‘Hemmungsbildung’은 인과관계가 아닌, 외형적인(formal) 발생을 나타내는 개념이다. Hemmungsbildung은 흔치않게 “격세유전 기형 (atavastische Missbildung)”으로 해석 및 설명되고 있다. 나는 이와 관련하여 다음 내용을 언급하고자 한다. Bildungshemmung은 태아의 모든 부위에서뿐만 아니라, 양막에서도 나타날 수 있다. Hansemann은 Hemmungsbildung과 격세유전 사이에는 교차점이 있다고 설명하기도 했다. 그는 격세유전의 형질이 뚜렷한 기형(Missbildung)으로 나타나지만, Hemmungsbildung을 모두 격세유전으로 분류할 수는 없다고 보았다. Virchow(1886)는 기형(Missbildung)과 격세유전(Atavism) 간의 상호관계를 분석하여 사람의 경우 “Theromorphie (abnormally resembling in anatomical structure of the lower animals)의 오류”의 사례가 나타날 뿐이며, 사람의 경우 병리학적인 상태가 건강한 동물의 정상적인 발달과 비교할 수 없다고 덧붙였다. 기형학계에서는 Hemmungsbildung이라는 개념에 대해 굉장히 광범위하게 해석하고 있으며, 많은 학자들이 각기 다른 견해를 보인다. Bildungshemmung에 가장 큰 중점을 두었던 학자는 Dareste이며, 이후의 학자들은 거의 모든 기형을 태아 또는 양막의 Bildungshemmung과 관련이 있다고 보았다. 이와 같이 우리가 기형적 발달형태(Mißbildung)를 그 원인에 대해서는 알려진 바 없는 Hemmungsbildung으로 표현함으로써, 이 개념을 외형적인 발생(formale Genese)과 관련하여, 유사 발생양상(analoger entstehungweisen)이라는 더 넓은 범주에 포함시킨 것이다. 이러한 점을 볼 때, anomalie의 원인을 Hemmungsbildung으로 보기에는 의심의 여지가 없다.”

Schwalbe의 문헌에서 나타나듯이 20세기초까지 Hemmungsbildung은 기형학에서 의미있는 개념으로 받아들여지고 있었다. 학술적 위상에 대한 시대적 측면들을 비춰보았으니 이제 Hemmungsbildung이라는 개념의 유래와 정립과정을 기형학의 역사적 전개에 비추어 개략적으로 살펴해보도록 하자. 고대 철학자들 이래로 자연학자(natural philosopher), 해부학자(anatomist)들은 선천성 기형의 원인을 설명하려고 시도했다. 민족의 문화 수준에 따라 기형의 발생에 대한 해석도 다양했다. 기형보다 미신이나 여타 특이한 상상력을 동원하게 한 분야는 거의 없을 정도이다. 이는 문명이 발달하지 않은 민족에서 뿐만 아니라 어느 면에서나 높은 수준의 문명을 갖춘 민족에게서도 나타나고 있었다. 현시대에도 여전히 기형은 혐오의 대상이며, 일정 교육을 이수한 자, 심지어 의사들도 근세이전까지 기형에 대한 미신을 믿고 있었다. 19세기이전까지 유럽에서도 생각보다 많은 수의 의사들이 기형의 발생에 여성들의 ‘잘못’이 결정적인 영향을 끼친다고 생각하고 있었다. 당시에 기형은 거의 신화 창작의 수준으로 생각되어 왔었다. 중세시대에서는 기형에 대한 과학적인 정보에 대한 어떠한 흔적도 찾을 수 없다고 알려져있다. 그 대신에 기형에 대한 무수히 많은 괴기한 미신이 판을 쳤고 이는 근세까지 이어져 내려왔다. 중세시대의 시대적인 특성상 기형은 악마의 작품으로 믿어졌다. 아이를 출산한 엄마와 악마와의 성적 결합을 통해 희괴한 아이가 태어난다거나, 어떤 여성들은 마녀가 되어 화형장에 올라, 기형아를 출산하는 불행이 일어나는 경우를 믿었다. 아니면, 마법을 통해서 엄마가 기형을 가진 아이를 원했으며, 주변의 나이 든 여성들 중에서 본인이 추정하는 마녀를 찾는다고도 믿었다. 악마와의 성적 결합에 대해서는 중세시대 전반적으로 널리 믿어져 왔으며, 중세시대 후기에는 이 미신이 서큐버스(Succubi) 와 인큐버스(Incubi) 가 생기는 데에 직접적으로 일조했다. 서큐버스는 중세 유럽의 전설과 민속에서 인간 남자들의 꿈속에 나타나 그들을 유혹하기 위해 인간 여자로 둔갑하고 성교 행위를 하는 악마를 일컫는다.

Aristotle (384 BC-322 BC)는 발달의 여러 단계에서 새알을 열고 관찰하거나, 포유 동물과 냉혈동물의 배아들를 해부하는 방법으로 여러 다른 유기체의 배아들을 비교 연구했다. Aristotle 는 정액이 배아에 형태나 숨을 공급하고, 산모는 배아 발생을 돕기 위해 특정 물질을 공급한다고 보았다. Aristotle는 여러 다른 종의 어린 배아는 모두 보편적인 특징을 가지고 있으며, 배아가 발달함에 따라 차별화 된 특성이 나타남을 관찰했다. 그는 병아리의 발생과정에서 특히 배아발생의 초기에 심장이 가장 먼저 나타나는 것을 강조했고 생명체가 단계적으로 발생한다는 일반적인 관점에서, 가장 기본적이고 중요한 장기가 다른 장기보다 먼저 생긴다고 생각했다. 그는 여러 동물의 발생 과정에 대한 놀라운 통찰력과 분석력으로, 동물들의 여러 기관이 하나의 가장 단순한 요소인 '알'에서 시작하여 발생의 과정을 통해 생겨났다고 주장했다. 발생생물학은 Aristotle 이후로 암탉의 알을 육안과 저배율 렌즈의 도움을 통해 연구한 17세기의 Harvey에 이를 때까지 실질적으로 진전되지 못했다. 1651년 Harvey의 Exercitationes de generatione animalium 에 기술된 수정과 발생의 본질에 대한 일반적 개념도 따져보자면 2,000년 전 아리스토텔레스의 주장과 기본적으로는 유사하였다. 해부학에 대한 Vesalius (Andreas Vesalius, 1514-1564)의 새로운 해석은 애석하게도 100여년 동안 당시의 기형에 대한 일반적인 학술적 패러다임을 전환시키는데 있어서 거의 영향을 끼치지 못했다. 하지만, Padua대학에서 수학하여 Vesalius의 학술적 계보를 잇는Harvey 는 발생이론으로 Aristotle의epigenesis를 지지하면서 기형 현상 또한 발달이상(developmental anomaly)으로 설명하기 시작하였다. 또한 Harvey는 Hasenscharte(토순,구순열)의 생성원인으로 발달 정지(von einer Bildungshemmung, als die Entstehung der Hasenscharte)에 대하여 언급했다. 이어서Wolff는 선천성 기형의 원인으로 bildungshemmung 를 기술했고, 이는 Ammon과 Meckel의 스승이기도한 Blumenbach에 의해서도 수용되었다. Wolff는 배아가 만들어지는 발달의 초기 단계에서 잎과 같은 층의 형태 (form of leaf-like layers) 로 배열되어 있음을 보여줌으로써 germ layer theory을 예시했다. 그는 Meckel도 동조한 배아 발달의 개념 (concept of embryonic development) 을 공식화했다. 비록 나중에 발생학에서 상당한 진전으로 널리 인식되었지만, Wolff의 라틴어 논문과 연구는 Meckel에 의한 독일어 번역이 이루어질 때까지 폭넓게 주목받지 못하기도 했다. Wolff 이후18세기 후반부터 발생이론으로 theory of preformation보다 epigenesis 를 점점 더 수용하게 되었다. 이러한 시대적 배경들은 Hemmungsbildung 개념의 확산과 수용에도 긍정적인 학술적 환경을 조성해 주었는데 이는 Hemmungsbildung이 the idea of a gradual development of fetal structures(epigenesis)와 vitalism에 기반한 개념이었기 때문이다. 이후 Soemmerring (1784), Crichton (1785) 및 Meckel 등도 Blumenbach에 이어 이러한 개념을 수용했다. Meckel은 1802년 Halle대학 졸업 후 1년간 blumenbach아래에서 비교해부학을 연구한 바 있다. Hemmungsbildung은 이러한 학술적 배경과 계보를 거치면서 Meckel에 이르러 기형학 학설로 정립되었던 것이다.

hemmungsbildung이란 용어는 역사적으로 기형 발생의 개념(concept of formal teratogenesis) 측면으로 이해되어 왔는데, 이는 특정 기관의 발달이 지체되었다는 것을 의미한다. Meckel에 의하면 “Hemmungsbildung”은 한 개의 기관 또는 생명체 전체가 초기 정상적인 발달단계에서 (후반부에서는 정상적이지 않은) 정지하는 것이다.“Schierhorn(1984)에 따르면 Meckel이 Terminology of Formal Teratogenesis의 전문용어로 hemmungsbildung을 명명하였다고 설명한다. 현재는 일반적으로Hemmungsbildung은 "장기 또는 전체 유기체가 발생과정상의 정상적인 형성단계에서 정지되는 것이고 이는 최종 발달단계 시점에서는 비정상이다"는 것으로 특징지어진다. Meckel은 1812 년 처음으로 begriff der hemmungsbildung (concept of heummungsbildung)을 사용했지만, 이전부터 이미 이러한 개념이 있었던 것으로 보인다. 1809년 Meckel은 소장 게실(Diverticulum)을 묘사하면서, 정지에 기초한 구조물(Bildungen, die auf einer Hemmung beruhen), 흥미로운 기형(die interessantesten Missbildungen)이라고 기술하면서, 이런 이유들로 인해 기형의 이러한 카테고리에 주목하기 시작했으며, 이에 대해 알면 알수록 점점 더 연구의 가치가 있다고 본다고 덧붙였다. Meckel은 소장 게실의 설명을 위한 Hemmungsbildung에 대해 언급하면서, 정체(Hemmung)는 개체발생에서 발달단계의 정지된 한 형태(Form einer stehengebliebenen Entwicklungstufe aus der Ontogenie)로 이해되어야하고, 이것은 사실에 해당되므로 유효하다고 간주하였다. Meckel 은 Gottfried Reinhold Treviranus(1776-1837)가 한 것처럼 기형을 질적 및 양적으로 구분했고 양적기형에 Hemmungsbildung을 포함시켰다. Meckel은 Hemmungsbildung에 대해 연구하는 일이 가장 즐겁다고 하면서 다음과 같이 언급하기도 했다.

“일반적인 형태와는 다른 선천적인 기형은 굉장히 매력적이다. 특히 Hemmungsbildung에 해당하면 더욱 그렇다.
그랬기 때문에 Hemmungsbildung은 아주 오랫동안 내가 가장 좋아하는 연구대상이다.”

Meckel은 직접 두 가지 이유를 밝혔는데; 1. Hemmungsbildung은 신체기관의 일반적인 발생학에 대해 알 수 있는 기회를 제공하고, 2. 모든 기형에서 가장 많이 나타나고 있기 때문이다;

Meckel이 집필한 1809년 논문 “소장의 게실”에서 당시에 게실은 인기 있는 학술 주제였으나, 그는 게실 그 자체보다 게실을 통해 설명하고자 했던 기형원칙을 강조한 바 있다. 그 내용은 다음과 같이 시작한다:

“모든 기형은 논쟁의 여지없이 개별 기관 또는 전체 조직이 정지하여 초기 정상적인 발달단계로 후퇴하는 현상이라고 할 수 있다. 매우 흥미로운 점은 최소한 그 형태만으로 이런 사실을 뒷받침할 수 있다는 것이다. 어떤 연유로 이런 현상이 발생하는지에 대한 Hemmung의 원인을 밝힐 수 없을지라도 말이다.”

19세기 문헌의Hemmungsbildung이라는 표현은 외형적 기형발생의 개념으로 해석해야 한다. Meckel에 의하면 Hemmungsbildung의 사례는 매우 많다. Meckel 이 diverticulum 에 대해 Hemmungsbildung으로 설명할 때, 여기서 Hemmung이란 개체발생학적(Ontogenie)으로 발달단계가 정지한 것이라는 점에서 사실과 다르지 않으며, 이는 타당한 결론이라고 하였다. Meckel은 학문적으로 Hemmungsbildung에 엄청난 관심과 비중을 두었는데, 이는 Meckel의 병리해부학에 관한 편람 (Handbuch der pathologischen Anatomie,1816)중 제1권에서 무려 17개 단락에서 Hemmungsbildung에 대해 다루고 있다는 점에서 알 수 있다. 이 부분에서 Meckel 은 Hemmungsbildung의 대상에 대해 설명하고, 기존 문헌들의 수많은 개별사안들을 인용하여, 자신이 관찰한 바도 덧붙이고 있다. 마지막으로 그는 종합적 결론을 내리고 적법성(Gesetzmäßigkeit)을 도출해내려는 시도까지 했다. Meckel은 기형의 발생원인에 대해서 내부적인 영향을 꼽는다. 앞서 언급했듯이Meckel은 발생학에 Bildungstrieb이라는 vital force의 개념을 사용하였고, 정상적인 발달을 이루는 힘(bildende Kraft)의 에너지가 부족한 경우가 Hemmungsbildung이라고 설명했다. 이러한 Bildungstrieb개념은 Blumenbach가 제시한 것이었다. Blumenbach는 인류학의 창시자로 알려져 있고 저명한 생리학자, 발생학자, 비교해부학자이기도 하고, 한때 그의 제자였던 Meckel과 가까운 사이였다. 앞서 자세히 언급하였듯이 Blumenbach는 발생학에 Bildungstrieb (nisus formativus, formative drive)라는 개념을 도입하였는데, 새로운 종과 아종의 형성을 설명하기 위해서도 Bildungstrieb 를 사용했다. Blumenbach는 종의 변형 이론에 대해 주장하였고. 새로운 종은 기존 형태로부터 변화할 수 있다고 생각하였다. Blumenbach는 Bilungstrieb를 사용하여 원래 유형의 인간이 Caucasian, Mongolian, Malayan, Ethiopian, American 으로 분류 된 5가지 인종(아종)으로 퇴화되었음(degeneration theory)을 설명하기도 했다.

Epicanthus hypothesis의 완전한 이해와 반증을 위해, 이제 우리는 Bildungstrieb 및 이것이 포함되는 독일 생리학의 lebenskraft(vital force)의 개념과 생명과학의 역사에서 해석되는 학술적 의의를 살펴보아야 한다. 또한, 넓은 범주에서 이들이 포함되는 소위 vitalism에 대하여서도 생명과학의 역사적 관점에서 Stahl로부터 시작하여 몽펠리에의 Bordeu, Barthez, Bichat와 괴팅겐의 Blumenbach, Kielmeyer에 이르기까지의 과정들을 생리학적으로 보다 자세히 고찰해 볼 필요가 있을 것이다. 사실 vital force라는 주제는 생명체의 본질에 대한 물음과 연결되어있으므로 독일, 프랑스 학자들 뿐만 아니라 18-19세기 당대 유럽 각국의 수많은 생리학자, 해부학자, 화학자, 물리학자 및 철학자들까지 직간접적으로 망라되어 상호 연관되어 있고, 특히 Leibniz, Herder, Kant, Goethe, Hegel 등의 철학사상은 생명체 해석에 간과할 수 없는 영향을 끼쳤으므로 이들 또한 복합적으로 살펴보는 것이 좋다. 18세기부터 본격적으로 펼쳐진 ‘생명체’의 원리 혹은 독특한 특성에 대한 연구 및 논쟁들은 기계론(mechanism)과 생기론(vitalism)의 대립으로 시작되어 온전한 유물론 (materialism)으로 이어지게 된다. 이는 유럽 나라들를 넘나들면서 다양한 전문지식배경을 가진 학자들의 복합적인 연구와 논쟁(multidisciplinary discourse of life science) 의 거대한 집합체라고 할 수 있다.

19세기 전반기까지 독일 생리학계를 지배했던 “vitalism”은 이제 현대의 의사들에게 그리 친숙한 용어가 아닐뿐더러 생명철학적 관념론이나 신비주의를 연상시키거나, 그저 대체된 과거의 학설 정도로 피상적으로 인식된다. 역사속으로 사라지게 된 것은 이미 실증과학에서 퇴출된 ‘생명’ 개념을 동원해 물리· 화학과 구별되는 생명과학의 독자성을 규정하려했기 때문이라고 현재는 설명된다. 역사적으로 볼 때도 생물학이 물리 법칙으로 환원(reduction)될 수 없다고 주장될 때, 일반적으로 그런 학자들은 vitalism을 지지한다고 간주되었다. vitalism이라는 말을 듣게 되면, 현재는 어떤 종류의 신비한 spiritualism 이나 부정적인 측면이 연상되는 것도 사실이다. 그러나 18세기 독일과 프랑스 의사들의 vital materialism(vitalism)에 대한 역사적 평가 측면에서 실제로 이것은 온당한 것이 아니다. 18세기부터 19세기 초까지 유럽 생리학에 나타나는 vital force의 개념이 무조건적으로 비과학적인, 불필요했던 것으로 매도되는 것은 분명히 정당한 평가를 받지 못하고 있는 것이다. 역사적으로 vitalism에 대한 부정적인 선입관은 Georg Ernst Stahl (1660 ∼1734)의 animism에 대한 비판과 함께 시작되었다. Stahl의 animsm은 용어에서 어느 정도 이러한 오해의 여지가 있는 것도 사실이나 그의 주장은 관념론적인 Descartes의 영혼론과는 분명히 구별되는 ‘physiologic’한 자연과학적인 접근에서 추론되었음을 간과해서는 안될 것이다. Vitalism의 선두로 인식되는 Stahl은 프로이센 황제의 궁정의일 정도로 저명한 의사이자 화학자 였다. 그는 다음과 같은 표현을 남겼다.

While it is true that all living beings are ultimately made of atoms and molecules, they are not ‘nothing’ but atoms and molecules. There is something else to life, something nonmaterial and irreducible, a pattern of organization, something that maintains harmonious functioning of the all the organ systems.

Stahl의 animism은 프랑스 몽펠리에대학의 Sauvages(1706-1767)에 영향을 주게되고, Bordeu, Barthez로 이어지게된다. 이러한 프랑스의 vitalism은 다시 독일 생리학에 영향을 주었고, vital force를 거부하고 preformation theory를 지지하던 Haller의 사망 후 epigenesis를 옹호하면서 Bildungstrieb을 도입한 Blumenbach에 의해 괴팅겐학파의 vitalism이 번성하게 된다.

실험생리학자 Claude Bernard(1813-1878)는 생기론이 실증과학을 초월한 가설을 추구한다고 비판했고, 생기론에 대한 그의 부정적, 초월적 정의는 대부분의 과학사가들에 의해 정설로 인정되어, 지금까지도 전승되고 있다. Bernard 는 생명의 본질을 탐구하는 것을 포기하고 생리학의 역할을 생명의 현상을 탐구하는 것으로 한정했다. 하지만 그가 생명의 본질을 부인한 것은 아니었고 다만 그가 보기에 생명개념은 우리 인식의 한계를 초월해 있기 때문에 그것에 대해 공허한 논의를 하는 것은 생리학적 의미가 없다고 보았다. 20세기에 들어 생명의 본질에 관한 논의는 철학과 신학의 문제로만 국한되고, 생명과학은 주로 본질이 아닌 현상으로서 생명만을 대상으로 다루는 것으로 볼 수 있지만 반드시 그렇지는 않다. 20세기 중반 DNA구조가 밝혀진 이후 시작된 분자생물학의 발전은 생명에 대한 본질과 현상의 이분법을 점차 의미가 없는 것으로 만들었다. 분자생물학 역사에 중요한 이정표를 세운 Jacques Monod(1910∼1976) 는 1970년 저서 ‘우연과 필연’에서 생명에 대한 분자생물학의 접근이 단순히 현상 차원에만 국한되지 않음을 서술하기도 했다. 그는 생명의 본질에 관한 문제를 유기체와 비유기체를 나누는 기준이라는 전통적 방식이 아니라 '자연적 대상'과 '인공적 대상'의 구별이라는 관점에서 새롭게 제기하기도 했다. 그는 이 책에서 생기론의 문제, 즉 생명현상의 본질 혹은 원리에 대한 문제가 Bernard 의 생리학에서 이미 극복한 문제가 아니라 현대의 분자생물학에서도 여전히 중요하게 다루어야 할 과학적 과제이자 철학적 과제임을 주장하였다. 그렇다면 과연 18세기 생기론의 실제 내용은 무엇이며, 어떠한 생리학적 가치가 남아있는 지가 궁금해진다. 적어도 생기론에 대한 현재의 피상적, 부정적인 인상은 생기론의 실제 모습을 제대로 반영하고 있지 않는 것으로 보인다. 사실 우리가 ‘생기론’이라 부르는 것에는 다양한 학자들의 이질적 사상이 포함되므로, 우리는 이들을 구별해 이해할 필요가 있다.

여기서 우리는 Hemmungsbildung의 기반개념인 Bildungstrieb과 관련하여, Blumenbach로 대표되는 Göttingen medical school에서 공부한 학자들의 vital forces와 이에 의한 physiology에 대하여 중점적으로 고찰해볼 것이다. 프랑스의 몽펠리에 학파와 대별하여 괴팅겐 학파 (Göttingen school) 라고 불리기도 하는 이들 학자들의 vital force에 대한 개념을 파악하려면, Boerhaave의 수제자이자 Blumenbach의 스승이면서 1777년 사망전까지 18세기 독일 생명과학계에 절대적 영향력을 가졌던 Albrecht von Haller의 생리학적 관점부터 살펴보아야 한다. Epigenesis에 대한 논문을 처음으로 쓰고 이를 주장했던 Wolff가 Haller의 반박으로인해 당시에는 독일 의학계에서 인정을 받지 못하고 변방인 상페테르부르크로 밀려난 것은 Haller의 위상을 짐작케하는 잘 알려져 있는 일화이다. Epigenesis는 Wolff가 먼저 주장하였지만 실제로 당시에는 Blumenbach에 의해 정립되게된다. Halller는 확고한 iatromechanist로서 vital force를 생리학에 끌어들이지 않았다. Haller에게 “two vital properties, sensibility and irritability”는 주어진 섬유의 내부 구조에서 인과적으로 나타나는 효과였다. 이러한 제한적 설명은 이러한 속성을 vital principles으로 변질시킬 수 있는 개념적인 유사확장을 방지하기 위한 것이었다. 하지만, Haller의 사망 2년후인 1779년에 Blumenbach는 Über den Bildungstrieb und das Zeugungsgeschäfte 논문을 발표하고 epigenesis와 bildungstrieb에 관한 자신만의 생각을 드러내게 된다. 괴팅겐대학에서 Haller의 빈 자리를 대신하게되는 Blumenbach는 Haller의 생리학적 개념틀을 점차 수정하였고 vital force의 개념을 생리학에 도입하였다. 그는 Haller 생리학의 중요한 속성들인 sensibility 와 irritability에 더하여 self-organization의 원리에 대한 속성인 Bildungstrieb 등을 추가하고 이러한 vital force들을 통합적으로 파악하려했다. 따라서 Haller가 신의 원래 설계의 결과로 설명했던 신경과 섬유에 고유하게 내재한 특성은 Blumenbach에게는 목적적으로 유기적 발달의 과정을 규제하는 원리의 결과로 이해되었다. 발생학적으로 Preformation theory를 부인하고 epigenesis를 지지하면서 도입된 이러한 self-organization 대한 아이디어는, 차후 모든 자연 생물체를 자가 조직적이고 스스로 조절하는 유기체로 간주하는 생명체에 대한 개념틀의 확장에 있어 결정적인 역할을 하게된다. Blumenbach의 제자인 Kielmeyer는 이러한 self-organization은 동물계와 식물계 전체에 걸친 vital forces의 균등한 분포에 기반을 두기 때문에, 다양한 계층과 종간에 일정한 조화를 유지할 수 있다고 설명하게 된다. Bildungstrieb 및 vital force라는 개념의 의의를 생리학과 생명과학의 역사적 측면에서 자세히 살펴보기에 에 앞서, 당대 유럽의 시대적 배경을 먼저 살펴보는 것이 ‘생명체’에 대한 오랜 패러다임이 전환되는 격동의 시기를 이해하는데 다소 도움이 될 것으로 생각된다.

Blumenbach의 vital force와 이에 의한 physiology에 대하여 고찰하기에 앞서 한편의 소설을 살펴보려한다. 아래의 소설은 18세기말~19세기초 시대적 배경에 대한 이해를 도와줄 뿐만 아니라, 지식인들 조차 vitalism에 대하여 그 피상적 고정관념이 19세기 초 이래 대중의 인식과 별반 다를 바 없을 수도 있음에 대하여 시사하는 바가 있다. vital force라는 개념을 생리학적 관점으로 고찰하는데 있어서 잘못된 선입견이 있는지 먼저 생각해볼 필요가 있다.

올해는 Mary Shelley의 1818년 소설 Frankenstein or The Modern Prometheus 가 발간된 지 200년이 되는 해이다. 이 소설에는 19세기 초 유럽의 과학적 시대상이 잘 드러나 있다. 그녀의 아버지 William Godwin은 St. Leon: A Tale of the Sixteenth Century 1799, Lives of the Necromancers 1834에서 연금술사에 대한 이야기를 작품으로 남긴 소설가였다. 최초의 science fiction으로 간주되는 프랑켄슈타인은 Mary Shelley가 약관 21세에 집필한 소설이다. 그녀는 정식 대학교육을 받지는 않았지만, 많은 독서량으로 당대의 다양한 최신 과학적 사실을 소설 속에 투영하고있다. Mary Shelley’ s Journal에는 그녀가 읽은 당대의 과학관련 책목록이 자세히 기록되어 있어, 그녀가 당시 과학계에서 연구되던 많은 지식들을 접하고 있음을 알 수 있게 한다. 프랑켄슈타인에 나타난 주인공 Victor Frankenstein의 생리학과 과학에 대한 열정은 작가의 간접적인 경험과 19세기 전후 의학 발전의 상황을 자연스럽게 반영하고 있다. Mary Shelley는 소설속에서 본인이 직간접적으로 접했던 의학과 여러 분야의 과학에 대한 당대의 경험과 지식을 소설 속의 이야기를 통해 표현하고 있다. Mary Shelley는 1814년 유럽 여행 중 독일의 프랑켄슈타인 성(Castle Frankenstein) 을 방문하였을 때, 해부용 시체와 실습용 동물의 몸을 이용해 해괴한 실험을 하다가 의과대학에서 쫓겨난 Konrad Dippel 이라는 사람의 이야기를 듣게 된다. 이 소설의 창작 모티브에는 생명체를 탐구하는 생리학 분야에서 당대의 일반적 이론(prevailing theory)으로 여겨지고 있던 vitalism이 자리하고 있다. 소설에서 주인공인 Frankenstein은 principle of life에 대한 지적 호기심으로 physiology와 관련된 natural philosophy에 관심을 갖게 되고, 마침내 cause of generation and life를 발견하게 된다. 소설에서 Frankenstein이 손에 넣은 것(capacity of bestowing animation) 은 바로 데카르트의 esprits animaux(동물정기) 혹은 vital force를 불어넣는 능력에 다름아니었다. Mary Shelley가 살던 19세기 초는 의학과 생물학을 포함한 생명과학의 기본개념이 전환되던 격동의 시기라 할 수 있다. 소설에서 프랑켄슈타인이 생리학을 공부하면서 생명체를 창조하는 과정과 그 이후 벌어지는 사건들이 그려지는데 이는 생명의 개념이 새로이 정립되어가던 당시의 시대적 상황과 관계가 있는 것이다. 다음은 ‘생명’과 관련되는 소설의 주요 내용을 발췌한 것이다.

One of the phaanonema which had peculiarly attracted my attention was the structure of the human frame, and, indeed, any animal endued with life. Whence, I often asked myself, did the principle of life proceed? It was a bold question, and one which has ever been considered as a mystery; yet with how many things are we upon the brink of becoming acquainted, if cowardice or carelessness did not restrain our inquiries. I revolved these circumstances in my mind, and determined thenceforth to apply myself more particularly to those branches of natural philosophy which relate to physiology. Unless I had been animated by an almost supernatural enthusiasm, my application to this study would have been irksome, and almost intolerable. To examine the causes of life, we must first have recourse to death. I became acquainted with the science of anatomy: but this was not sufficient; I must also observe the natural decay and corruption of the human body.

The sun does not more certainly shine in the heavens, than that which I now affirm is true. Some miracle might have produced it, yet the stages of the discovery were distinct and probable. After days and nights of incredible labour and fatigue, I succeeded in discovering the cause of generation and life; nay, more, I became myself capable of bestowing animation upon lifeless matter. But this discovery was so great and overwhelming, that all the steps by which I had been progressively led to it were obliterated, and I beheld only the result. What had been the study and desire of the wisest men since the creation of the world, was now within my grasp.

When I found so astonishing a power placed within my hands, I hesitated a long time concerning the manner in which I should employ it. Although I possessed the capacity of bestowing animation, yet to prepare a frame for the reception of it, with all its intricacies of fibres, muscles, and veins, still remained a work of inconceivable difficulty and labour. I doubted at first whether I should attempt the creation of a being like myself or one of simpler organization; but my imagination was too much exalted by my first success to permit me to doubt of my ability to give life to an animal as complex and wonderful as man. The materials at present within my command hardly appeared adequate to so arduous an undertaking

Life and death appeared to me ideal bounds, which I should first break through, and pour a torrent of light into our dark world. A new species would bless me as its creator and source; many happy and excellent natures would owe their being to me. No father could claim the gratitude of his child

so completely as I should deserve their's. Pursuing these reflections, I thought, that if I could bestow animation upon lifeless matter, I might in process of time (although I now found it impossible) renew life where death had apparently devoted the body to corruption.

‘프랑켄슈타인’에서 Mary Shelley는 아버지의 소설에 나오는 연금술사들이 하던 일을 새로운 과학으로 이루어내는 의사 프랑켄슈타인의 모습을 그려낸다. Mary Shelley가 독서를 통해 얻은 지식 외에도, 특히 태양계, 현미경, 자기장, 전기와 같은 당시의 주요 과학 주제들에 빠져들어 있던 남편으로부터 많은 영향을 받았다고 알려져 있다. 남편이자 시인 Percy Bysshe Shelley, 의사인 William Lawrence, 제네바로 함께 여행을 했던 시인 Lord Byron, 그의 주치의 John Polidori 등과의 대화를 통해 이 소설의 영감을 많이 얻은 것으로 전해진다. 소설의 줄거리가 되는 상황에 착안하게 된 것은 Mary Shelley가 이 소설을 쓰기 2년전 영국 시인 Byron과 그녀의 남편이 Geneva의 별장에서 나눈 대화에서 비롯되었다. 그녀는 1831년 개정판에 직접 쓴 서문에 다음과 같이 밝혔다.

“바이런 경과 남편은 오랜시간에 걸쳐 많은 대화를 나누곤 했다. 나도 그 대화에 동참했지만 거의 말없이 경청했다. 언젠가는 다양한 철학학설들이 논의되었는데, 그 중에 생명원리의 본질에 관한 주제가 거론되었다. 바로 그 본질이 발견되어 세상에 알려질 가능성이 있는가 하는 문제였다. 두사람은 Darwin박사의 실험에 관해 이야기했다. (나는 Darwin박사가 실제로 했다거나 그가 했다고 직접 말하기라도 한 실험이 아니라, 좀 더 정확히 말하자면, 당시 소문으로 그가 실행했다고 하는 실험을 말하는 것이다.) Darwin박사는 베르미첼리 국수 한 가락을 유리 상자에 넣고 보관해 두었다가 마침내 어떤 비상한 수단을 이용해 그것이 저절로 움직이게 했다는 것이다. 어쨌거나 생명이 그런 식으로 태어나지는 않을 것이다. 어쩌면 시체라면 다시 살아날 수 있을 지도 모른다. Galvanism은 그 가능성의 증거를 보여주었다. 어쩌면 생명체를 구성하는 부분들을 만들어서 함께 결합한다면 그것은 생명의 온기를 띠게 될 지도 모른다.”

우리는 위 서문을 통해 19세기 초반의 생명현상에 대한 의학적 혹은 대중적 패러다임이 현재와는 많이 달랐음과, 이러한 vital force와 관련된 생각들이 학자들 뿐만 아니라 일반 지식인 층에까지 널리 퍼져 있었음을 알 수 있다. 프랑켄슈타인이 괴물에 생명을 불어넣을 때 이용한 특수한 힘이 무엇이었는지는 위의 서문과 그녀가 15세 경 별장에서 참나무에 번개가 내리친 순간을 목격한 사건에서 짐작해 볼 수 있다. 1818년은 아직 전기에 대한 물리학적 지식이 부족한 때였고 영국의 Michael Faraday등이 전기, 자기장에 대한 논문을 발표하기 전이었다. 전기에 대한 미숙한 지식들은 당시 전기라는 현상에 대한 기대와 상상을 불러일으켰던 같다. 소설 속 프랑켄슈타인은 전기를 생명을 불어넣는 힘(spark of being)으로 사용하게 된다. 영국에서 의사인 Richard Fowler는 1793년 출판한 “Experiments and Observations relative to the Influence Recently Discovered by M. Galvani”에서 다양한 동물을 대상으로 전기실험의 결과에 대하여 기술한 바 있는데 Mary는 이러한 책들을 읽고 Galvanism을 정확히 이해하지 못했던 듯하다. 원래 Galvanism은 해부 동물에서 전기가 미치는 영향을 연구한 Luigi Aloisio Galvani(1737-1798)의 이름을 따서 명명되었다. 1786 년에 그는 개구리의 다리가 구리 프로브와 철의 조각에 동시에 접촉되었을 때 전류가 존재하는 것처럼 꿈틀하는 것을 발견했다. 그는 처음에 이것을 vital fluid로 인한 것으로 생각했다. 그는 나중에 생각을 바꿔서 이 반응이 "animal electricity", 즉 전기가 생물학적으로 발생했다는 것으로 이론화했지만, 최종적으로 Galvani의 해석은 모두 잘못된 생각이었다. 1791년 발간된 Galvani의 동물전기는 당시 유럽에서 엄청난 화제가 되었고, 학자들의 재현실험으로 인해 개구리의 씨가 마를 정도였다는 후일담도 전해진다. 이탈리아의 Galvanism은 프랑스에서 촉발된 ‘Lavoisier’s antiphlogistic chemistry’와 더불어 1790년대 독일 생리학의 손 꼽히는 주요 이슈 중 하나였다. Blumenbach의 수제자인 Kielmeyer가 1790년대에 쓴 유일한 논문이 “animal electricity”에 대한 것이라는 사실은 Galvani가 당시 독일학계에 일으킨 반향을 잘 보여준다. 이 때는 생명현상에 대하여 단순히 기계론적인 설명보다는 화학적인 무엇을 찾아내려는 관심이 높던 시기였다. antiphlogistic chemistry와 Galvanism은 1790년대 중반부터 독일에서 lebenskraft(vital force)에 대한 관심과 연구를 증폭시키는 촉매가 되었다. Vital force를 통해 새로운 생명과학의 이론적, 실험적 근거를 수립하려하던 독일생리학계에 Galvani의 이론은 상당히 매력적인 것이었다. Blumenbach의 제자인 Humboldt는 초기부터 Galvanism에 관심이 컸다. 그는 1794년부터 수년간 3천회에 이르는 유사실험을 생체 및 사체 동물에 실행하고 연구하였고, Galvani-Volta debate의 핵심인물인 Volta를 이탈리아로 직접 방문하기도 하였다. 그는 1796년 실험결과를 스승이었던 Blumenbach에게 보내었고, 학술지에 실리기도 하였다. 하지만 그는 이러한 연구에서 lebenskraft 를 진전시킬 결과를 결국 얻지 못했고 1799년 Galvanism을 통해 lebenskraft라는 개념을 성립시키는 것이 쉽지 않다는 결론에 도달하게 된다. 실제로 Galvanism에 대한 기대는 오래 가지 못했고 1800년 Volta에 의해 논란이 종식되었다. 물리학자 Volta는 Galvani의 실험에서 반드시 종류가 다른 금속을 사용해야 한다는 것을 의아하게 여겼다. 같은 종류의 금속으로는 개구리의 다리가 움직이지 않는다는 것을 확인한 그는 개구리의 다리에 전기가 있는 것이 아니라 두 금속이 띠고 있는 전기의 양이 서로 달라 전기가 많은 쪽에서 적은 쪽으로 흐르는 것이며, 개구리 다리는 단지 전선의 역할을 할 뿐이라는 사실을 밝혀냈다. Galvani는 생리학자의 입장에서 이 현상을 관찰한 후 당대의 그리고 본인의 전기에 대한 제한적 지식에 부합하도록 이를 잘못 해석하였던 것이었다. 하지만 Volta는 물리학자로서 생물학적 선입관없이 오직 물리학적으로 이를 해석하려고 하였다. Volta는 전기현상이 동물조직 없이도 가능한 것을 보이고, 1800년 최초의 화학 전지를 만들어 자신의 이론을 입증했다. 하지만, 생리학자들이 궁금해하던 “동물 자체에는 전기가 없다”거나 “동물이 외부자극으로서의 전류에 반응하지만 체내에서 전류를 발생시키지 않는다”는 것을 입증하지는 못했다.

사실 생리학자들은 Galvani의 실험결과를 전기학적으로 정확히 설명하는 것보다 생리학적으로 어떠한 의미가 있는 지에 더 관심을 두었다. 예컨대 새롭게 발견된 것으로 보이던 Galvanic fluid가 오랫동안 존재해오던 개념인 ‘nervous fluid’와 동일한 것일지 모른다는 이슈가 에피소드 초기부터 제기되었다. 생리학의 역사에서 Galvanism의 의의는 개념적이었던 nervous fluid의 실체와 신경의 작용원리를 밝혀줄 실험생리학적 방향과 실증적인 가망성을 보여준 것이었고, 나아가 생명현상에 대한 생리학적 진전을 의미하는 것이었지만, lebenskraft와 관련해서는 초기의 엄청난 기대와는 달리 독일 생리학자들에게 도움이 되지 못하였다. 한편 1800년 Volta에 의한 관련학계의 debate 종식과는 달리 19세기 전반까지도 ‘Galvanism’이라는 단어는 이 소설에서처럼 ‘bringing to life of organisms using electricity’라는 의미로 일반 대중들 사이에서 쓰이기도 했다.

Mary Shelley의 남편이자 시인이었던 Percy Bysshe Shelley가 쓴 1818년 초판의 Preface에는 다음과 같은 내용이 나온다.

이 허구적 이야기의 토대가 되는 사건은, Darwin 박사를 비롯해 독일의 몇몇 생리학 저자들의 추정에 따르면 불가능하지는 않다고 한다. 하지만 내가 그런 공상에 일말이라도 진지한 믿음을 부여한다고 생각하면 오산이다. 그러나 그것이 상상력의 소산인 소설의 토대라고 전제할 때는, 그저 초자연적 괴담들을 이리저리 짜 맞춘 것일 뿐이라고 생각하지는 않았다.

(The event on which this fiction is founded has been supposed, by Dr. Darwin, and some of the physiological writers of Germany, as not of impossible occurrence. I shall not be supposed as according the remotest degree of serious faith to such an imagination; yet, in assuming it as the basis of a work of fancy, I have not considered myself as merely weaving a series of supernatural terrors.)

프랑켄슈타인은 소설에서 과학혁명기의 학자들이 이룩한 물리학, 화학, 해부학, 생리학의 지식과 본인의 독창적 실험을 통해 죽은 신체 부분들에 생명을 불어넣어 괴물 생명체를 만들게 된다. 프랑켄슈타인의 실험은 언뜻 보기에 생명체 창조를 시도하는 생기론적 실험이다. 신체의 운동과 생명체의 기능을 가능하게하는 에너지의 존재 가능성과 그것을 발견하기 위한 18세기 생리학자들의 실험과 사변적 추론, 그리고 그에 대한 역사적 유산으로 전해지는 프랑스와 독일 생리학자의 vitalism은 프랑켄슈타인이 열망하는 생명의 원리 및 원천에 관한 호기심과 연관되어 있다.

기계론을 도입한 데카르트는 인간을 불멸하는 영혼과 기계로서 작동하는 신체로 구성된 이원적 존재로 파악하였다. 영혼의 속성은 사유로, 신체, 즉 물질의 속성 은 연장으로 보았지만, 데카르트은 영혼을 신과 연결시켰다. 프랑켄슈타인의 생명의 원리에 대한 관점은 인간의 몸과 정신의 작동을 가능하게 하는 특수한 힘을 상정하고 그것을 발견한다는 점에서 생기론적으로 볼수도 있겠지만 소설내에 흐르는 창조주의 존재를 인정하는 내용과, 무생물에게 생명을 불어넣을 수는 없고 오직 죽은 생명체를 되돌릴 수 있다고 자각하는 소설속 장면을 감안하면 데카르트의 이원론적 관점에 더 가까운 것으로 보인다.

Mary Shelley의 꿈들은 ‘프랑켄슈타인’이라는 소설의 중요한 모티브가 되었던 것 같다. 물론 그녀가 이러한 꿈을 꾸게 된 동기는 1818판의 서문에 나와있듯이 스위스 여행 때에 일행들과 나눈 생명의 원리에 대한 대화가 남긴 여운이었을 것이다. Mary Shelley가 1831년 판 서문에서 꿈의 내용에서 기계론주의를 직접 언급한 내용은 다음과 같다.

“나는 불경한 일을 행한 창백한 연구자가 자신이 합쳐 만든 생명체 의 옆에 무릎을 꿇고 있는 것을 보았다. 나는 사지를 펼치고 있는 한 사람의 흉측한 환영을 보았고, 그런 다음 그것이 어떤 강력한 엔진의 작동으로 살아있다는 기색을 보이더니 불편한 듯 살아 꿈 틀거리는 것을 보았다. 그것은 분명 너무나 끔찍했다. 왜냐하면 세상의 창조자의 거대한 기계론주의를 조롱하는 어떤 인간의 노력의 결과가 너무나도 소름끼치는 것이기 때문이다.”

Mary Shelley는 데카르트의 ‘인간론(Trait de l’ Homme, 1648)’, ‘영혼의 정념론(Passions de l’ me, 1649)’에 많은 영향을 받은 것 같고, 당시 프랑스, 독일 생리학의 vitalism은 제대로 이해하지 못했던 것으로 보인다. 몽펠리에학파와 괴팅겐 학파의 vital force를 도입한 생리학은 신의 존재를 개입시키지 않는 vital materialism이라는 점에서 소설속에 투영된 작가의 관점과는 뚜렷한 차이가 있는 것이다. 즉, Mary Shelley는 19세기 초까지 이룩된 과학과 의학의 최신지식들을 많은 독서량으로 나름대로 해석하고 작품속에 투영하였지만, 그녀가 정식 교육을 받지도 않았고, 약관 21세에 집필한 소설이라는 점에서, 의학적 측면에서 지식의 한계는 분명히 있어 보인다. 여하간 프랑켄슈타인이라는 이름에서도 나타나듯이 이 작품의 배경은 작가의 모국인 영국이 아니라 당시 생기론이 번성하던 바로 독일이고, 서문에 나와있듯이 당시의 독일 생리학에 일말의 근거를 두었다는 것은 틀림없는 사실이다.

• 몽고주름의 다양한 형태

  

 

앞트임의 학술적 명칭은 내안각췌피교정술, 몽고주름제거술입니다. 몽고주름의 학술적인 영어명칭은 Epicanthus, Epicanthal fold 이고 우리말로는 내안각췌피, 부내안각, 덧눈머리라고 명칭되기도 합니다.

이전까지 “몽고주름(Epicanthus or epicanthal fold)이란 윗 눈꺼풀의 연부조직과 피부가 눈의 내측을 덮고 눈머리를 지나 내안각의 아래까지 연결되면서 드리워진 커튼과 같은 주름”으로 설명되었습니다 .
즉, 독일 의사인 Dr. Von Ammon이 1831년에 처음으로 Epicanthus를 기술한 이래로 아래그림에서 A와 B 부분을 통칭하여 몽고주름이라 지칭해왔던 것입니다. 이는 정상적인 상태에서 몽고주름이 존재하지 않는 서양인의 관점에서 눈머리와 주위주름을 선천성 기형의 측면에서 고찰하여 명명한 명칭으로 특히 ‘Epicanthal fold’라는 용어는 해부학적 측면에서 동양인의 눈에서는 타당하지 못한 명칭일 뿐 아니라 그 정의들도 명확하지 못하였습니다.

이러한Epicanthus에 대한 선천성 기형 개념의 연구방향은 서양인과는 다른 특성을 보이는 동양인의 몽고주름에도 그대로 적용되어 동양인의 몽고주름 연구에 편견(bias)으로 작용한 측면이 많습니다. 최근까지도 이러한 잘못된 선천성 기형의 개념적 접근으로 동양인 몽고주름의 연구에 한계가 많았고 정확한 형성원인이나 해부학적인 실체가 의학적으로 규명되지 못하였었습니다. 몽고주름에 대한 명확한 의학적 이해가 없었으므로 당연히 앞트임수술 또한 원인이나 실체에 근거한 근본적인 수술방법이 없었고 주로 눈머리 피부주름에 초점을 맞춘 많은 불완전한 수술방법들이 제시되었습니다.

Epicanthus와 더불어 쌍꺼풀이 없는 동양인 눈꺼풀의 특징인 Epiblepharon은 안검췌피, 부안검, 덧눈꺼풀이라 명칭됩니다.
이러한 Epicanthus, Epiblepharon명칭들은 쌍꺼풀이 존재하면서 아이라인이 완전히 개방되어 있는 서양인의 눈꺼풀 구조에 대비하여 기술된 학술적 명칭이라 볼 수 있습니다

 

A : 부내안각과 연관된 주름(Epicanthus related skin fold)
B : 부내안각(Epicanthus) C: 부안검(Epiblepharon)

 

선천적으로 쌍꺼풀을 가지는 백인, 흑인 등의 지구상 타인종과는 달리 동양인은 쌍꺼풀이 없거나 불완전한 쌍꺼풀과 몽고주름을 가지고 있습니다. 타인종과 차이를 보이는 동양인의 눈꺼풀을 의학적으로 규명하는 권봉식원장의 새로운 학술적 이론(Kwon’s Theory)에서는Epicanthus가 발달하는 진화과정에서 생성된 부차적인 피부주름인 A부분보다는 B 부분이 의학적 진화론 측면에서 훨씬 중요할 뿐만 아니라 단순한 피부주름인 A부분보다는 B 부분이 눈꺼풀 진화과정에서의 안검열의 가림, 쌍꺼풀의 상실 혹은 임상적 쌍꺼풀수술에 직접 관계되므로 B부분을 진성 내안각췌피, 덧눈머리(true Epicanthus)라고 정의합니다. 권봉식원장의 눈꺼풀 진화이론(Kwon’s Theory)에서는 안륜근의 비후와 눈꺼풀 올림근의 피부쪽 연장조직의 약화, 상실로 인하여 쌍꺼풀의 상실과 동반되어 눈꺼풀 격막전 전방 연부조직(anterior lamella of preseptal portion in upper medial eyelid)이 하방 전위, 변성되어 형성된다고 설명되고 있습니다.

즉, 동양인 몽고주름은 환경에 적응하기 위해 점진적으로 진화(evolution)된 눈꺼풀의 인종적 특성으로 보아야 하고 서양인의 몽고주름과는 달리 진화과정에서 눈꺼풀 조직의 변위와 변성에 의해 나타난 정상 해부학적 구조로 보는 것이 옳습니다. 몽고주름은 실제 눈 사이의 거리보다 시각적으로 보이는 눈 사이의 거리를 멀어 보이게 하고, 작고 답답하거나 매서운 눈매를 형성시켜 쌍꺼풀의 부재와 더불어 아시아 몽고인종의 눈매를 특징 짓습니다

 

 

통계적으로 우리나라 사람의 대부분은 눈 앞쪽에 정도가 다른 몽고주름을 가지고 있으며 눈 머리 쪽을 다양한 형태와 방향으로 가리면서 덮고 있어 눈이 작아 보이거나 답답해 보이는 인상을 주는 원인이 됩니다. 또한, 몽고주름이 강한 북방계 몽고인종에 속하는 한국인은 몽고주름과 쌍꺼풀의 밀접한 상관관계상 쌍꺼풀이 없거나 매우 약한 눈을 보이는 경우가 많습니다. 몽고주름이 약할수록, 쌍꺼풀이 완전할수록 아이라인이 온전히 노출되어 눈이 선명해 보이므로 한국인의 눈은 상대적으로 답답한 눈매를 보이고 있습니다. 만약 눈꺼풀에 전혀 몽고주름이 없고 이국적인 쌍꺼풀을 가지고 있다면 순혈 동양인이 아니라 다른 인종의 영향이 더 강한 유전자를 가지고 있다고 보아야 할 것입니다.

 

• 매직앞트임으로 몽고주름이 해소되어 원래의 눈머리 아이라인이 회복되고 쌍꺼풀 라인이 개선된 모습

  

 

과거에는 동양인의 Epicanthus에 대한 불명확한 학술적 이해로 인하여 앞트임 수술(몽고주름 제거술)이 눈 머리쪽을 가리는 피부주름을 펴주거나 제거해 줌으로써 주름에 의해 가려져 있던 눈 머리를  노출시켜 눈이 보다 커 보이도록 하고 눈머리 아래쪽 피부주름을 제거하는 수술 정도로 이해되었습니다.

하지만 쌍꺼풀 수술 측면에서 볼 때 몽고주름을 적절히 교정하지 않고 쌍꺼풀 수술만을 하게 되면 만족스러운 쌍꺼풀 라인을 얻지 못하는 결과를 초래할 뿐 아니라 쌍꺼풀이 풀리는 원인이 될 수 있다는 것이 성형외과의사들에게 경험적으로 공감되는 사실이었습니다.  몽고주름은 눈매와 쌍꺼풀 수술의 결과를 결정짓는 중요한 요소이면서도 몽고주름에 대한 의학적 이해의 부족으로 인해 몽고주름이 무엇인지, 앞트임 시술시 정확히 무엇을 해야 하는 지에 대하여 최근까지도 논란이 많았던 것입니다.

2000년 이전에는  앞트임을  시술하지 않는 병원도 많았는데 이는 몽고주름과 쌍꺼풀의 관계에 대한 인식이 부족하였고 기존 수술방법의 미흡한 효과와 흉터 등의 문제로 몽고주름이 미용적으로 만족스럽게 해결되지 못 하였기 때문입니다. 2000년 이후 제시된 방법들은 흉터문제를 최소화 하였으나 여전히 눈머리 주름개선에 초점을 맞춘 수술개념과 술기의 한계로 인해 몽고주름을 근본적으로 개선하여 원하는 쌍꺼풀을 크기와 형태의 제약없이 디자인 할 수 있게 하지는 못 하였습니다.

즉, 몽고주름의 형성기전과 구조, 쌍꺼풀과의 연관관계를 이해하지 못한 상태였으므로 쌍꺼풀 수술과 연관하여 몽고주름을 근본적, 보편적으로 해결할 의학적 개념이나 적절한 방법이 앞트임 수술에 적용되지 못했던 것입니다. 권봉식원장의 새로운 눈꺼풀 학술이론에서는 몽고주름(Epicanthus)을 보다 명확히 정의하고 형성기전과 해부학적 구조물의 특성을 제시하였습니다. 또한 쌍꺼풀의 상실과 연관된 몽고주름의 형성기전 및 해부학적 실체에 대한 이해를 바탕으로  앞트임 수술의 개념을 새롭게 제시하고 있습니다. 즉, 눈머리의 아이라인을 (진화과정에서 변형되기 이전의 상태로)자연스럽게 노출 혹은 회복시키고, 쌍꺼풀이 해부학적으로 안정적으로 형성되고 유지될 수 있도록 몽고주름의 형성과정에서 변형된 눈머리와 눈꺼풀의 구조를 진화 이전으로 되돌리는 내용으로 앞트임 수술 (몽고주름 제거술, epicanthoplasty)의 개념을 새롭게 정의하고 이를 위한 수술방법(Kwon’s method, 매직앞트임)을 제시하고 있습니다.

이러한 앞트임 개념을 적용하여 앞트임 수술과 쌍꺼풀 수술을 병행하면 구조적으로 안정되고 완전한 동양인의 쌍꺼풀 수술을 시행할 수 있게 됩니다. 내안각이 원래의 물방울 형태로 자연스럽게 노출되어 실제 눈의 길이가 회복될 뿐만 아니라 쌍꺼풀 상실의 원인이자 쌍꺼풀 형성의 억제요인인 몽고주름의 근본적 개선으로 인해 훨씬 자연스럽고 안정적인 쌍꺼풀을 형성할 수 있습니다. 몽고주름의 눈머리 가림(veiling effect)으로 인해 눈과 눈 사이 간격이 넓어 보이거나 눈이 작아보이는(좌우로 폭이 좁은) 분들, 몽고주름으로 인해 형성된 눈 머리 경사로 인해 눈매가 매서워 보이는 분들에게는 앞트임 수술 단독으로도 만족스러운 효과를 줄 수 있습니다.

 

• 동양인 눈꺼풀의 진화과정

  

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Kwon’s Method는 권봉식 원장이 동양인의 눈꺼풀에서 보여지는 쌍꺼풀의 부재와 몽고주름의 형성을 설명하기 위하여 학술적으로 제시한 Kwon’s Theory about the evolution of Asian eyelid를 바탕으로 개념화된 수술방법입니다.
이전까지는 코뼈의 생성부전, 피부과다, 안륜근의 과다, 비정상적인 피부긴장 등이 몽고주름의 원인으로 성형외과 문헌상에서 추정되어 왔지만 이는 Dr. Von Amon이 1860년에 서양인에 나타나는epicanthus를 고찰한 이후 대부분 눈머리의 피부주름을 선천적인 기형의 관점에서 연구하고 기술한 서양인 학자들의 추정들이었습니다.

하지만 이러한 추정들로는 동양인의 눈꺼풀에 보편적으로 나타나는 다양한 몽고주름을 의학적으로 설명하기에 어려움이 많았고 그동안 달리 제시된 의학적 이론이 없었기에 관성적으로 받아들여지던 추정들이었습니다. 권봉식 원장은 고정관념화 되어 받아들여지고 있던 교과서적인 추정들에서 벗어나 동양인의 epicanthus는 정상 해부학적 구조라는 가정하에 눈꺼풀의 진화라는 새로운 관점에서 분석, 연구하여 Kwon’ Theory about the evolution of Asian eyelid를 정립하고 그 근거와 기전을 제시하였습니다.

Kwon’s Theory를 요약하자면 인류학상 현대의 서양인 눈과 같이 쌍꺼풀이 존재하였던 근대인류(modern humans)의 눈꺼풀에서 시베리아 등지의 극한의 추위나 자외선 등으로부터 눈을 보호하기 위해 점진적인 해부학적 변화과정을 거쳐 눈꺼풀이 현재의 동양인 눈과 같이 진화하였다는 것입니다. 즉, 환경에 적응하기 위해 몽고주름을 형성하고 쌍꺼풀이 소실되는 과정을 통해 눈꺼풀을 늘어뜨려 안구를 주위환경의 자극으로부터 차폐하는 보호막을 형성하게 되었다는 것입니다. 이러한 학설은 과거에 일부 인류학자들도 개념상 추정한 바 있으나 해부학적, 의학적으로 형성기전(developmental mechanism)이나 구조가 설명되어 이론화되지는 못 하였습니다.

권봉식 원장의 Kwon’s Theory에서는 눈꺼풀 진화의 기전을 순차적인 해부학적 변화과정으로 나누어 각 단계의 해부학적 변화의 원인과 각 구성조직의 역할에 대한 설명을 통해 의학적으로 학술제시하고 이 과정에서 나타나는 몽고주름의 형성과 쌍꺼풀의 상실기전을 자세히 기술하고 있습니다. 아래의 그림은 미국성형외과 학술지에 게재된 권봉식 원장의 학술논문에 수록된 것을 인용한 것입니다. 눈꺼풀 진화과정에서 나타나는 변화의 과정을 순차적으로 보여주는 그림과 설명으로 쌍꺼풀의 상실과 몽고주름의 형성과정을 직관적으로 보여줍니다.

 

I. Stage of hypertrophy: The hypertrophy of orbicularis oculi muscle and depressor supercilli muscle develop by repeated frowning. The hypertrophy of orbicularis oculi muscle cause attenuation of the aponeurotic expansion which penetrate through orbicularis muscle. The aponeurotic penetrations loosen and become sparse.

II. Stage of sheer stress: Complete detachment of aponeurotic expansions with loss of supratarsal crease takes place on point S by sheer stress. The detachment of aponeurotic fibers can occur beneath the orbicularis muscle or on the orbicularis muscle. Orbicularis oculi muscle contraction acts as sheer tensional stress with depressor supercilli muscle. The depressor supercilli muscle plays an ancillary role.

III. Stage of tensional stress: The successive loss of medial crease below point S results from displacement of preseptal orbicularis oculi muscle toward eyelash and the vicious cycle between malpositioned muscle hypertrophy and crease loss. The orbicularis oculi muscle contraction mainly act as tensional stress on remaining aponeurotic fibers and medial crease.

IV. Stage of compressional stress: Excessive contraction of orbicularis oculi muscle acts as compressional stress on overlying skin of upper medial eyelid with resultant vertical skin shortage and tension. The tight tension band develops due to vertical skin shortening of upper medial eyelid.

V. Stage of traction and tensional stress: Contraction of orbicularis oculi muscle acts as tensional stress on remaining supratarsal crease resulting in successive loss of supratarsal crease on the upper eyelid superiorly and/or act as traction force causing skin tent toward point P on the lower eyelid inferiorly. During and after formation of a tight tension band by vertical skin shortage, the orbicularis oculi muscle contraction causes a prominent skin fold on the lower eyelid by pulling-up the muscle point of origin like setting up a tent pole during contraction. The preseptal orbicularis muscle pulled up its origin superolaterally with skin tent on lower eyelid during contraction.

VI. Stage of degeneration: The atrophy of orbicularis oculi muscle and accompanying degenerative fibrosis develop, leaving the epicanthus with incomplete crease or epicanthus without crease. The hypertrophied orbicularis oculi muscle becomes atrophied and replaced by fibrosis, but there remains vertical skin shortage and tension left on upper eyelid and skin fold and wrinkles on lower eyelid. Also there has been left centripetal fibrosis toward point p under the skin of lower eyelid.

오랜세월 동안 진행된 눈꺼풀의 진화는 몽고주름의 형태와 정도, 쌍꺼풀의 소실유무나 변성정도, 인종간의 유전자 혼혈에 따라 다양한 동양인의 눈꺼풀 형태로 나타나고 있습니다. 권봉식원장은 논문에서 몽고주름을 새롭게 정의하고 몽고주름이 쌍꺼풀과 밀접하게 연관되어 있는 측면을 고려하여 학술적으로 새롭게 분류하였습니다

 

Type I: Attenuated original crease without epicanthus (exopthalmic Asian eyelid)

Type II: Minimal epicanthus without crease. (without epibepharon)

Type III: Epicanthus with attenuated original crease

Type IV: Epicanthus with lowered infold crease

Type V: Epicanthus without crease (epicanthus and epiblepharon).

 

 

Kwon’ method는 피부판을 도안, 이용하여 눈머리를 드러내고 주름을 펴주던 예전의 앞트임 수술법과는 전혀 다른 개념의 앞트임 수술방법입니다. 매직앞트임(Kwon’s method)은 피부판 조작을 이용하여 단순히 눈머리를 일부를 노출시키는 수술이 아니라 몽고인종(동양인)의 특징인 몽고주름을 해부학적인 측면에서 근본적으로 해소하고 쌍꺼풀 형성에 적합한 원래의 눈머리 구조로 되돌리는 개념의 수술입니다.

몽고주름은 피부자체의 단순한 늘어짐이 아니므로 피부판에 대한 조작만으로는 몽고주름을 적절히 개선하기 어렵습니다. 몽고주름을 형성하는 내부의 원인 구조물(변위된 윗눈꺼풀의 안륜근과 섬유조직, 긴장성 피부 등)을 근본적으로 개선하여야만 긴장력으로 인해 일그러져 있던 내안각을 아이라인이 부드럽게 평면적으로 이어지는 원래의 자연스러운 모양으로 되돌릴 수 있습니다. 변위된 눈머리 주위의 안륜근과 섬유조직의 정위를 통해 눈머리를 덮고 있던 epicanthus가 해소되도록 유도하면 피부나 연부조직의 절제없이 내안각의 원래 모양을 회복하고 적절한 노출효과를 얻을 수 있습니다. 또한 연부조직의 재위치와 윗눈꺼풀 피부에 걸려 있던 긴장력의 해소를 통해 눈머리까지 부드럽게 쌍꺼풀이 형성될 수 있는 해부학적 환경을 유도할 수 있습니다.

몽고주름에 대한 이해를 바탕으로 동양인 쌍꺼풀 수술의 개념을 재고해보면 앞트임은 동양인의 쌍꺼풀 성형수술에 있어 부수적인 수술이 아니라 쌍꺼풀 수술의 핵심적인 한 부분으로 이해되어야만 한다는 사실을 알 수 있습니다. 몽고주름을 해소하는 앞트임 술기와 쌍꺼풀 수술 술기 및 과정들이 유기적,복합적으로 적용되어야만 완성도 높고 자연스러운 동양인 눈성형 결과를 얻을 수 있는 것입니다.

 

 

• 내안각이 노출된 서양인의 눈

  
• 동양인의 눈은 대부분 내안각 부위가 몽고주름에 의해 일정부분 덮혀 있어 앞트임을 하고 나서야 비로소 내안각이 온전히 노출됩니다. 가려져 있던 내안각의 형태는 다양하나 서양인에 비해 둥글고 짧은 형태를 보이는 경우가 많습니다. 내안각 자체가 비대칭인 경우도 있으므로 수술 전 숨어있는 내안각을 평가해야 합니다.

• 내안각 형태의 차이로 인한 비대칭 - 앞트임 수술로 교정 불가능

  

동양인에서 보이는 눈머리 형태의 차이는 실제 눈모양(내안각 아이라인)의 차이가 아니라 몽고주름의 차이로 인한 경우가 대부분입니다. 일반적으로 한국여성에서 내안각 자체의 모양이 심한 비대칭인 경우는 많지 않으므로 몽고주름을 교정하고 실제 내안각을 적절히 노출하게 되면 자연스럽게 눈머리의 비대칭이 교정되게 됩니다

 

몽고주름에 가려진 눈머리 안쪽에는 빨간살(누호,carucle)이 위치해 있습니다. 서양인의 경우 이 부분이 대부분 노출되어 있으나 동양인의 경우 대개 몽고주름에 의해 일부 가려져 있습니다. 동양인의 앞트임 수술 시 눈의 전체적인 모양과 동양인 눈매의 고유성을 고려하여 누호를 자연스럽고 조화롭게 노출 시키게 됩니다. 미용적으로 크고 아름다운 눈이 되기 위해서는 아이라인과 눈머리 누호가 대부분 노출 되어야만 합니다. 눈이 선명하고 아름다운 연예인들의 눈을 보면 대부분 누호가 온전히 노출되어 있고 몽고주름이 약한 것을 알 수 있습니다. 하지만 서양인과 같은 눈매를 지향하는 것은 아니며 동양인의 얼굴에 서양인의 눈매만 어색하게 표현하고자 하는 의도는 더욱 아닙니다.

 

앞트임 수술 후 누호 과다 노출에 대한 일반적인 걱정은 기존 수술의 부정적 결과로 인해 형성된 잘못된 선입관입니다. 과거 수술법에서 나타나던 아이라인의 훼손과 동반된 누호의 비정상적 노출, 누호주위의 함몰 흉터로 인한 안검외반 등으로 인한 부정적 결과로 인해 이러한 잘못된 선입관이 형성된 것이고 앞트임 수술이 적절히 이루어지면 어색하게 과다노출된 누호가 나타나지는 않습니다. 일반적으로 눈머리 아이라인과 누호가 온전히 노출되더라도 원래의 눈머리 주위 해부학적 구조가 자연스럽게 유지되면 대부분의 경우에서 눈사이가 몰려 보이거나 어색한 느낌이 나지 않습니다. 눈머리 형태나 빨간살의 형태는 각자 조금씩 다르므로 각각의 경우마다 노출 정도나 수술 방향을 미리 결정할 수 있습니다. 눈머리 부분의 구조가 둥글고 짧은 일반적인 한국인의 형태를 가진다면 전체적으로 부드럽게 드러낼 수 있겠지만, 모두 드러내었을 때 눈사이가 몰려 보이거나 매서운 눈매가 된다고 판단되면 매직앞트임시 이를 고려하여 눈머리 방향을 가능한 수평으로 회복시키거나 빨간살의 전체 노출을 피하는 방향으로 각 경우마다 적합하게 수술 계획을 세우게 됩니다. 한국 여성의 눈머리 형태는 길고 뾰족한 형태보다는 둥글고 짧은 경우가 많으므로 눈머리 누호 노출의 부정적 효과를 별로 걱정할 필 요가 없습니다.

 

몽고주름이 심한 경우 대개 내안각의 시작점이 아래쪽으로 끌려 내려온 경우가 많고 내안각을 이루는 아이라인이 원래의 수평적인 물방울 모양에서 변형되어 있는 경우도 많습니다. 수평적이면서 반달눈 형태의 아이라인과 쌍꺼풀을 표현하기 위해서는 앞트임 수술 시 이러한 눈머리 아이라인의 되돌림 효과를 고려해야 하는 경우가 많습니다. 매직앞트임은 몽고주름을 형성하는 내부의 원인 구조물(변위된 윗눈꺼풀의 안륜근과 섬유조직, 긴장성 피부 등)을 근본적으로 개선하여 긴장력으로 인해 일그러져 있던 내안각을 아이라인이 부드럽게 평면적으로 이어지는 원래의 자연스러운 모양으로 되돌리는 개념의 수술이므로 이러한 내안각 성형의 개념이 이미 포함된 수술입니다. 변위된 눈머리 주위의 안륜근과 섬유조직의 정위를 통해 눈머리를 덮고 있던 epicanthus가 해소되도록 유도하면 피부나 연부조직의 절제없이 내안각의 원래 모양(수평의 아이라인과 물방울 모양의 내안각모양)을 회복할 수 있습니다. 아웃라인 형태의 쌍꺼풀을 원하거나 앞트임 시 눈머리의 기울기를 감소시켜 눈매를 선하게 보이길 원하는 경우 이러한 눈머리 아이라인의 기울기를 정상화시키는 내안각 성형효과가 중요합니다.

 

서양인들의 눈의 경우 동양인들의 눈과는 달리 대부분 몽고주름이 없이 아웃폴더 형태의 쌍꺼풀이 있으면서 아이 라인이 눈머리까지 드러나 있으며, 이로 인해 눈이 시원하고 이국적으로 보이게 됩니다. 이는 인종적, 유전적인 차이로서 서양인에게 몽고주름이 있다면 일종의 기형이라고 볼 수 있겠지만 몽고인종(동양인)인 한국인에게는 대부분 나타나는 눈의 구조물이므로 심한 몽고주름이 있다고 해서 이상하게 생각하거나 비정상이라고 생각할 필요는 없습니다. 예전에는 “몽고주름(Epicanthus or epicanthal fold)이란 윗 눈꺼풀의 연부조직과 피부가 눈의 내측을 덮고 눈머리를 지나 내안각의 아래까지 연결되면서 드리워진 커튼과 같은 주름”으로 설명되었습니다 . 즉, 독일 의사인 Dr. Von Ammon이 1831년에 처음으로 Epicanthus를 기술한 이래로 아래그림에서 A와 B 부분을 통칭하여 몽고주름이라 지칭해왔던 것입니다. 이는 정상적인 상태에서 몽고주름이 존재하지 않는 서양인의 관점에서 눈머리와 주위주름을 선천성 기형의 측면에서 고찰하여 명명한 명칭으로 특히 ‘Epicanthal fold’라는 용어는 해부학적 측면에서 동양인의 눈에서는 타당하지 못한 명칭일 뿐 아니라 그 정의들도 명확하지 못하였습니다. 이러한Epicanthus에 대한 선천성 기형 개념의 연구방향은 서양인과는 다른 특성을 보이는 동양인의 몽고주름에도 그대로 적용되어 동양인의 몽고주름 연구에 편견(bias)으로 작용한 측면이 많습니다. Epicanthus와 더불어 쌍꺼풀이 없는 동양인 눈꺼풀의 특징인 Epiblepharon은 안검췌피, 부안검, 덧눈꺼풀이라 명칭됩니다. 이러한 Epicanthus, Epiblepharon명칭들은 쌍꺼풀이 존재하면서 아이라인이 완전히 개방되어 있는 서양인의 눈꺼풀 구조에 대비하여 기술된 학술적 명칭이라 볼 수 있습니다.

A : 부내안각과 연관된 주름(Epicanthus related skin fold)
B : 부내안각(Epicanthus) C: 부안검(Epiblepharon)

 

선천적으로 쌍꺼풀을 가지는 백인, 흑인 등의 지구상 타인종과는 달리 동양인은 쌍꺼풀이 없거나 불완전한 쌍꺼풀과 몽고주름을 가지고 있습니다. 타인종과 차이를 보이는 동양인의 눈꺼풀을 의학적으로 규명하는 권봉식원장의 새로운 학술적 이론(Kwon’s Theory)에서는Epicanthus가 발달하는 진화과정에서 생성된 부차적인 피부주름인 A부분보다는 B 부분이 의학적 진화론 측면에서 훨씬 중요할 뿐만 아니라 단순한 피부주름인 A부분보다는 B 부분이 눈꺼풀 진화과정에서의 안검열의 가림, 쌍꺼풀의 상실 혹은 임상적 쌍꺼풀수술에 직접 관계되므로 B부분을 진성 내안각췌피, 덧눈머리(true Epicanthus)라고 정의합니다.

즉, 동양인 몽고주름은 환경에 적응하기 위해 점진적으로 진화(evolution)된 눈꺼풀의 인종적 특성으로 보아야 하고 서양인의 몽고주름과는 달리 진화과정에서 눈꺼풀 조직의 변위와 변성에 의해 나타난 정상 해부학적 구조로 보는 것이 옳습니다. 몽고주름은 실제 눈 사이의 거리보다 시각적으로 보이는 눈 사이의 거리를 멀어 보이게 하고, 작고 답답하거나 매서운 눈매를 형성시켜 쌍꺼풀의 부재와 더불어 아시아 몽고인종의 눈매를 특징 짓습니다. 눈매의 미용적인 측면과 시야확보의 기능적인 측면에서 수술을 필요로 하게 됩니다.

 

서양인의 아이라인은 완전히 개방 되어있는 반면 동양인은 쌍꺼풀이 없는 경우 몽고주름과 흘러 내린 눈꺼풀 피부로 인해 아이라인이 덮혀 있습니다. 아이라인을 가리는 시작점은 대개 몽고주름인데, 동양인에서 눈매를 작게 만들고 답답하게 보이게 하는 가장 결정적인 요인이라고 볼 수 있습니다.

동양인 눈 성형수술에서 조건이 좋은 눈매와 조건이 나쁜 눈매의 차이는 몽고주름이 얼마나 심한가에 의해 결정된다고 해도 과언이 아닐 것입니다. 몽고주름이 양호한 눈매는 예쁘고 시원스런 쌍꺼풀이 만들어지며 그 반대의 경우는 시원하지 못한 쌍꺼풀이 만들어질 수밖에 없는데 쌍꺼풀 수술 후 풀리거나 라인에 문제가 있는 경우 상당부분이 몽고주름으로 인해 유발된 경우입니다. 반달형의 속눈썹 아이라인들이 밖으로 온전히 드러날 수 있도록 몽고주름과 쳐진 눈꺼풀 피부를 교정하되 앞트임의 정도를 적절히 조절하면 동양적인 매력을 유지하면서도 시원하고 선명한 눈매를 표현할 수 있습니다.

 

매직 앞트임 시술 시 눈 주위의 구조(눈주위 골격, 코의 형태 등)의 조건과 눈사이 거리,눈과 눈썹 사이 거리, 누호의 크기 등의 요인을 충분히 고려하여 시술하므로 어색한 서양인 눈매로 변화될 걱정은 하지 않아도 됩니다. 매직앞트임 수술시 기본적으로 동양적인 매력과 자연스러움을 유지하는 범위 내에서 최대한 선명한 눈매를 표현하게 됩니다. 커튼처럼 가려진 몽고주름을 최대한 해소하고 아웃라인 쌍꺼풀을 형성하더라도 무조건 서양인의 눈처럼 되지는 않습니다. 정확히 말하자면 서양인 눈과 같이 변화시키기도 불가능합니다. 왜냐하면 눈 주위 골격, 내안각 인대,눈꺼풀의 근육과 지방, 코와의 관계 등 기본적으로 가지고 있는 차이점이 있기 때문 입니다. 서양인 눈에 가까운 크고 화려한 아웃라인을 원하는 환자에게는 이러한 눈 주위 구조의 해부학적 차이를 설명하고 각각의 눈 구조를 평가한 후 어색하거나 부자연스러운 느낌이 들지 않는 범위내에서 아웃라인 쌍꺼풀의 크기와 형태를 결정하게 됩니다.

 

간혹 눈주위 윤곽 등의 조건이 비교적 서양인과유사하고 본인이 강력히 원하는 경우 최대한의 앞트임과 큰 아웃라인 쌍꺼풀 수술로 서양인 눈에 가까운 눈매를 표현하는 경우도 있습니다. 이러한 경우는 평소 화려한 눈 화장을 즐겨하거나 직업상 필요한 분들에게서 많고 일반적이지는 않습니다.

 

과거 성형외과 의사에게 눈성형 수술에 있어서의 최대 고민은 기존의 앞트임이나 쌍꺼풀수술기법 만으로는 다양한 눈매 조건을 가진 눈들을 모두 아름답게 표현 할 수 없다는 점이었습니다. 특히 눈매조건 중 몽고주름에 대한 이해와 해결방법에 대한 연구가 미흡하여 쌍꺼풀 수술만을 이용한 눈 성형수술의 결과는 주어진 눈매조건에 의해 이미 결정되는 것이 대부분 이었습니다. 동양인의 눈 성형수술에서 조건이 좋은 눈매와 조건이 나쁜 눈매의 차이는 몽고주름이 얼마나 심한가에 의해 결정된다고 해도 과언이 아니었습니다.

쌍꺼풀 수술 상담 시 대부분의 여성들이 바라는 것은 “시원하고 선명한 눈매를 갖고 싶어요. 쌍꺼풀 수술로 눈이 커 보이고 싶어요” 등 입니다. 하지만 몽고주름이 심하면서 눈의 가로길이가 좁고 미간이 넓어 보이는 사람에게 앞트임을 하지 않고 인폴더 형태의 쌍꺼풀 수술만 하면 눈머리 쪽의 라인이 덮히면서 답답하게 보이게 되며 수술이 잘못 된 것처럼 놀란 토끼 눈이 되기 쉽습니다. 앞트임없이 몽고주름 위로 디자인된 어색한 아웃라인 쌍꺼풀은 풀릴 가능성이 많으며 부기가 오래 지속되고 졸려 보이는 눈매(소세지 현상)를 보이게 됩니다. 몽고주름이 심하지 않는 경우 쌍꺼풀 수술만으로 비교적 만족스런 라인과 눈매가 나오는 경우도 있겠지만 어느 정도의 인폴더 현상은 피할 수 없고 미용적으로 최상의 결과를 얻기는 어렵습니다.

과거에는 이러한 이유로 쌍꺼풀 수술을 위해 내원한 환자에게 예상되는 결과와 낮은 만족도를 설명하고 수술을 만류하거나 몽고주름 아래로 디자인되는 작은 속쌍꺼풀을 권하는 경우도 많았습니다. 과거에는 앞트임을 아예 시술하지 않는 병원도 많았는데 이는 몽고주름을 미용적으로 만족스럽게 해결 할 수 있는 방법이 없었기 때문입니다. 쌍꺼풀 수술 측면에서 볼 때 또하나의 중요한 점은 몽고주름을 적절히 교정하지 않고 쌍꺼풀 수술만을 하게 되면 만족스러운 쌍꺼풀 라인을 얻지 못하는 결과를 초래할 뿐 아니라 쌍꺼풀이 풀리는 원인이 될 수 있다는 것입니다. 실제로 쌍꺼풀 수술 후 라인에 문제가 있거나 풀린 경우 대부분이 눈머리 몽고주름의 수직긴장력으로 유발된 경우입니다.

이렇듯 몽고주름은 눈매와 쌍꺼풀 라인의 형태를 결정짓는 중요한 요소이면서도 과거에는 몽고주름에 대한 이해부족, 수술 후의 흉터나 만족스럽지 못한 효과로 인해 필요한 경우임에도 적절히 시술되지 못한 측면이 많습니다. 의학적으로 중등도 이상의 몽고주름이 있다면 쌍꺼풀과 앞트임의 복합 수술로 가려진 눈을 충분히 노출 시키고 좀 더 시원한 쌍꺼풀 라인을 만드는 것을 반드시 고려해야 합니다. 아주 작은 속쌍꺼풀 형태의 쌍꺼풀 라인을 원하는 것이 아니라면 대부분의 동양인 눈성형 수술 시 몽고주름을 개선하는 앞트임수술이 필요하다고 보아야 합니다. 몽고주름의 의학적 규명과 되돌림 개념의 수술법인 매직앞트임, 매직앞트임을 복합하여 되돌림 개념을 적용한 구조적 쌍꺼풀 수술은 동양인 눈성형에 대한 새로운 개념과 패러다임을 제시하였습니다.

이제는 몽고주름의 이해와 매직 앞트임의 개발로 인해 앞트임을 주저할 필요가 없어졌으므로 쌍꺼풀 수술 시에는 반드시 몽고주름을 평가하여 앞트임을 같이 계획 할 수 있게 되었고 강한 몽고주름과 동반된 나쁜 눈꺼풀 조건을 가진 눈도 만족스런 쌍꺼풀 라인과 눈매를 표현 할 수 있게 되었습니다. 미용적으로 아이라인을 충분히 노출시키면서 최선의 결과를 얻을 수 있는 아웃라인 형태의 쌍꺼풀 라인도 동양인 눈매의 매력을 유지하면서 구조적 복합 쌍꺼풀 수술로 자연스럽게 표현할 수 있게 되었습니다. 몽고주름 형성과정에서 나타나는 눈꺼풀의 변화는 눈뜨는 힘과 관계되는 조건에도 영향을 끼치므로 눈매교정 수술 시에도 몽고주름과 관계되는 요인을 고려하여 수술하여야 보다 나은 결과를 얻을 수 있습니다. 몽고주름의 새로운 학술적 이론과 이에 근거한 앞트임 개념을 적용하면 동양인의 쌍꺼풀 수술에 대한 새로운 개념을 정립할 필요가 있습니다. 동양인의 쌍꺼풀 성형수술에서 앞트임은 더이상 부가적, 개별적 수술이 아니라 쌍꺼풀 수술의 핵심적인 부분으로 이해되어야 타당하다는 것입니다.

동양인의 눈꺼풀은 몽고주름의 형성과정에서 쌍꺼풀이 약화, 상실되는 과정을 거쳐 현재의 눈꺼풀로 진화되었고 이러한 과정에서 눈꺼풀 올림근, 안륜근, 눈꺼풀의 지방, 내안각의 형태, 내안각 인대, 안와골격 등이 모두 변위, 변형되었으므로 동양인의 눈성형 수술 시 앞트임 수술, 쌍꺼풀 수술, 눈매교정 수술(필요한 경우)이 유기적, 복합적으로 하나의 수술처럼 적용되어야 최상의 결과를 얻을 수 있습니다.

동양인 눈꺼풀에서 몽고주름 형성과 쌍꺼풀의 상실에 대한 학술적 규명과 이해는 미용적 쌍꺼풀 수술의 새로운 개념을 완성하는데 매우 중요한 의미를 가지고 있습니다. 이제는 몽고주름을 개선하고 눈꺼풀 피부와 상안검거근을 적절히 연결해 주는 앞트임 + 쌍꺼풀 (combined epicanthoplasty and double eyelidplasty)복합 시술이 하나의 구조적으로 완전한 동양인 눈성형 수술(combined epicanthoplasty and double eyelidplasty as one structural eyelidplasty in Asians)로 이해되어야 하고 또한 유기적인 단일복합수술로 시술되어야 합니다.

 

쌍꺼풀의 풀림이 일어나는 것은 바람직스럽지 못한 일이긴 하지만 현실적으로 풀림은 일어날 수 있습니다. 물론 정확한 수술 전 평가로 예방하는 것이 기본이지만 풀린 경우 가장 중요한 것은 풀림의 원인이 무엇인지를 찾아내어 원인에 따른 처방으로 교정 하는 것입니다.

풀어질 수밖에 없는 눈꺼풀 구조상의 원인을 그대로 두고 안일한 쌍꺼풀 시술을 한다면 쌍꺼풀은 풀릴 수밖에 없습니다. 쌍꺼풀 수술을 시행하기에 까다로운 몽고주름을 가진 눈꺼풀을 가진 사람이 단순 쌍꺼풀 수술을 받았다면 곧바로 풀어져 버리는 것이 차라리 나을 수도 있습니다. 풀어질 수밖에 없는 구조를 가진 눈꺼풀에 강하게 라인을 고정하게 되면 억지스럽고 어울리지 않는 모습의 이른바 소세지 쌍꺼풀이 만들어지며, 이럴 경우 자연스런 모습으로 고치려고 할 때 쉽지 않은 경우가 많습니다. 이러한 몽고주름으로 인해 쌍꺼풀이 약해지거나 풀어지는 현상을 예방하려면 동양인의 쌍꺼풀 수술 시에 구조적 쌍꺼풀 수술 (앞트임과 쌍꺼풀의 단일복합수술, concept of structural double eyelidplasty in Asians : combined epicanthoplasty and double eyelidplasty as one surgery in Asians) )의 개념을 도입해야 합니다.

동양인의 쌍꺼풀 성형수술에서 앞트임은 더이상 부가적, 개별적 수술이 아니라 쌍꺼풀 수술의 핵심적인 한 부분으로 이해되어야 합니다. 자연스럽고 안정된 쌍꺼풀 라인을 얻기 위해서는 앞트임과 쌍꺼풀 수술이 디자인부터 유기적으로 적용되어야 최상의 결과를 얻을 수 있습니다. 특히 동양인의 눈에서 자연스러우면서도 아웃라인 형태의 큰 쌍꺼풀 라인을 얻으려면 몽고주름의 개선이 가장 중요하므로 반드시 유기적인 복합 수술의 개념을 적용하여 수술하여야 합니다. 이러한 복합수술이 적절히 시술되면 몽고주름의 수직긴장력 해소로 과거에 아웃라인 수술 후 흔히 나타나던 소세지 현상을 예방할 수 있습니다. 또한 몽고주름의 수직긴장력이나 변위된 눈머리 안륜근의 수축으로 인한 쌍꺼풀의 약화와 풀림을 방지하게 되어 쌍꺼풀이 풀리는 일이 거의 없다고 해도 과언이 아닐 정도로 쌍꺼풀 풀림을 걱정할 필요가 없게 됩니다. 매직앞트임을 통해 눈머리에서 쌍꺼풀이 약해지거나 풀리던 구조적 원인을 대부분 해결하였으므로 과거 쌍꺼풀 수술 시 심한 흉터을 남기면서 시행하던 침습적인 조직 박리,유착 술기들은 더 이상 필요하지 않게 되었습니다. 즉, 복합수술개념의 적용으로 쌍꺼풀 절개법 시행 시에도 최소 박리, 고정술기로 흉터를 최소화 할 수 있게 되었고, 최소한의 침습적인 시술방법으로 쌍꺼풀 수술이 가능하게 되었습니다. 심한 몽고주름과 동반된 진성 부안검(true epiblepharon with malposition of orbicularis muscle), 눈꺼풀 피부가 많이 쳐지거나 매우 두꺼운 경우가 아니라면 되돌림 개념의 매직앞트임과 복합쌍꺼풀수술 개념의 도입으로 상대적으로 비침습적인 매몰법이나 부분절개법을 더 많은 눈꺼풀에서 안정적으로 적용할 수 있게 되었습니다.

 

몽고주름의 개선 없이 아웃폴더를 만들면 쌍꺼풀 주름이 부자연스럽고 불완전하게 형성되어 어색하고 억지스런 모습, 즉 누가 봐도 수술한 티가 나는 모습이 지속될 수 있습니다. 조건에 상관없이 일률적으로 행해지는 쌍꺼풀 수술의 결과는 주어진 조건이 좋을 수록 보다 선명하고 자연스런 모습이 나오며 나쁠수록 답답하고 어색한 결과가 나옵니다. 따라서 몽고주름이나 흘러내린 살이 많아 실제 아이라인을 많이 가리고 있는 경우 이를 해결할 적절한 술기가 포함된 구조적 쌍꺼풀 수술을 시행해야 아름다운 눈매가 나옵니다.

 

과거에는 동양인의 Epicanthus에 대한 불명확한 학술적 이해로 인하여 앞트임 수술(몽고주름 제거술)이 눈 머리쪽을 가리는 피부주름을 펴주거나 제거해 줌으로써 주름에 의해 가려져 있던 눈 머리를 노출시켜 눈이 보다 커 보이도록 하고 눈머리 아래쪽 피부주름을 제거하는 수술 정도로 이해되었습니다. 하지만 쌍꺼풀 수술 측면에서 볼 때 몽고주름을 적절히 교정하지 않고 쌍꺼풀 수술만을 하게 되면 만족스러운 쌍꺼풀 라인을 얻지 못하는 결과를 초래할 뿐 아니라 쌍꺼풀이 풀리는 원인이 될 수 있다는 것이 성형외과의사들에게 경험적으로 공감되는 사실이었습니다.

몽고주름은 눈매와 쌍꺼풀 수술의 결과를 결정짓는 중요한 요소이면서도 몽고주름에 대한 의학적 이해의 부족으로 인해 몽고주름이 무엇인지, 앞트임 시술 시 정확히 무엇을 해야 하는 지에 대하여 최근까지도 논란이 많았던 것입니다. 현재의 구조적 복합 동양인 눈 성형수술의 드라마틱한 결과에 비해 과거 앞트임에 대한 부정적인 평판이 많았던 이유는 바로 기존의 수술법들이 가진 한계점 때문이었습니다.

몽고주름은 대개 심한 정도와 방향에 따라 분류하는데, 기존의 수술법에 의해서는 몽고주름의 정도가 심하면 심할수록 절개선이 커질 수밖에 없고 효과 또한 만족스럽지 못하였습니다. 또한 수술 후 보여 지는 흉터에 너무 신경 쓰다 보면 흉터는 적지만 효과가 거의 없어 효과 면에서 환자들의 항의를 받는 경우가 종종 있었습니다. 즉 기존의 방법으로 시술할 경우 몽고주름을 어느 정도 제거할수록 보기 싫은 흉이 너무 길어지므로 흉터에 대한 부담으로 인해 수술범위를 최소화 하거나 수술을 꺼려하는 경우가 많을 수밖에 없었습니다.

2000년대 이전에는 앞트임을 시술하지 않는 병원도 많았는데 이는 몽고주름과 쌍꺼풀의 관계에 대한 인식이 부족하였고 기존 수술방법의 미흡한 효과와 흉터 등의 문제로 몽고주름이 미용적으로 만족스럽게 해결되지 못 하였기 때문입니다. 2000년중반 이후 제시된 방법들은 흉터문제를 최소화 하였으나 여전히 눈머리 주름개선에 초점을 맞춘 수술개념과 술기의 한계로 인해 몽고주름을 근본적으로 개선하여 원하는 쌍꺼풀을 크기와 형태의 제약없이 디자인 할 수 있게 하지는 못 하였습니다. 즉, 몽고주름의 형성기전과 구조, 쌍꺼풀과의 연관관계를 이해하지 못한 상태였으므로 쌍꺼풀 수술과 연관하여 몽고주름을 근본적, 보편적으로 해결할 의학적 개념이나 적절한 방법이 앞트임 수술에 적용되지 못했던 것입니다. 근래에 상담하러 오는 분들은 앞트임에 대해 모르시는 분이 거의 없으나 매직앞트임을 처음 시술하던 무렵만 하더라도 몽고주름이나 앞트임 수술을 잘 알고 오시는 분은 별로 없었습니다. 그러므로 쌍꺼풀 상담 시 몽고주름과 쌍꺼풀과의 상관관계, 매직 앞트임의 필요성과 효과에 대해 많은 시간을 할애했던 기억이 있습니다. 현재도 앞트임에 대한 인지도는 높아졌으나 앞트임에 대해 뒤트임과 비슷하게 생각하거나 눈머리를 조금 찢어서 눈이 커지는 수술로만 이해하고 있는 경우가 많습니다. 또한 현재도 기존 개념의 수술법으로 시술하는 병원이 적지 않으므로 흉터나 미흡한 효과로 인해 앞트임 재수술이 필요한 경우가 적지 않은 것 같습니다.

 

근래에 몽고주름의 이해와 앞트임 수술 술기의 발전으로 인해 앞트임의 인식이 긍정적으로 변하고 보편화되기 전에는 몽고주름이나 앞트임 수술이 대부분 성형외과 의사들의 관심밖에 있었던 것이 사실 입니다. 대안으로서 눈과 눈 사이 거리가 멀어 보이는 경우 혹시 콧대를 세워주면 눈머리가 당겨오지 않을까 하는 기대로 코 수술을 문의하는 경우도 있지만 대부분 몽고주름이 그 원인이므로 몽고주름을 해결하지 않으면 아무리 콧대를 높여도 몽고주름 자체가 완화되는 효과는 거의 없습니다. 다만 융비술을 하게 되면 착시현상에 의해 미간이 좁아진 듯한 느낌이 있을 뿐 입니다.